Обов`язкове і добровільне медичне страхування в Росії

по-перше, добровільне медичне страхування (ДМС) на відміну від ОМС є галуззю не соціального, а комерційного страхування. ДМС, поряд зі страхуванням життя та страхуванням від нещасних випадків, відноситься до сфери особистого страхування;
по-друге, ДМС, як правило, є доповненням до системи ОМС, забезпечуючи громадянам можливість отримання медичних;; послуг понад встановлені в програмах обов'язкового медичного страхування або гарантованих в рамках державної бюджетної медицини;
по-третє, ДМС грунтується на принципах еквівалентності та замкнутої розкладки збитку між учасниками даного страхового фонду, тоді як ОМС використовує принцип колективної солідарності. За договором добровільного медичного страхування застрахований отримує певні види медичних, послуг і в тих розмірах, за які було сплачено страхова премія. ДМС забезпечує страхувальникам медичне _{обслуговування;} більш високої якості, що відповідає індивідуальним вимога ям клієнта;
по-четверте, участь у програмах ДМС не регламентується державою і залежить від потреб і можливостей страхувальника. В якості страхувальників можуть виступати фізичні особи та юридичні особи, що укладають договори медичного страхування для своїх співробітників. Колективна форма ДМС має досить широке поширення.
Добровільне медичне страхування є доповненням до безкоштовних формам забезпечення населення медичними послугами; опитування про раціональне співвідношенні обов'язкового страхування, добровільного страхування та бюджетного фінансування медицини по-своєму вирішується в різних країнах. Однак ДМС завжди присутня в системі фінансування охорони здоров'я, на якій би моделі вона ні грунтувалася. Це пояснюється тим, що державних ресурсі і засобів, що залучаються через ОМС, в даний час недостатньо для надання населенню якісної медичної допомоги [12, c. 32].
Тенденція до збільшення витрат населення на фінансування. Медичних послуг у формах їх прямої оплати і ДМС характерна і Росії, де реформа системи охорони здоров'я в напрямку впровадження страхових принципів фінансування почалася в 1992 р. даний час у загальних витратах системи охорони здоров'я частка бюджетного фінансування складає 67%, частка коштів обов'язкового медичного страхування - 22, частка витрат населення, включаючи плату за послуги і ДМС, - близько 12% (табл. 14.1). У динаміці витрати населення на медичні послуги мають тенденцію до швидкого зростання. Відомо, що фінансування медичних послуг через ДМС набагато вигідніше, ніж їх пряма оплата, і ця обставина відкриває широкі перспективи для розвитку ДМС. З економічної точки зору ДМС є механізм компенсації громадянам витрат і втрат, пов'язаних з настанням хвороби чи нещасного випадку.

Глава 3 Перспективи розвитку медичного страхування в Росії на прикладі Нижегородської області
3.1 Загальна характеристика галузі охорони здоров'я
Нижегородська область відноситься до числа 10 найбільш густонаселених районів Росії (щільність населення 45,6 осіб на 1 кв. Км.) З дуже високим рівнем урбанізації - 78,2% від загального числа жителів становить міське населення (в цілому по Росії городян 73,3 %, ПФО - 70,8%)
На території Нижегородської області проживає 3323275 жителів (без обліку населення м. Сарова), в т.ч. в Нижньому Новгороді 1291791 жителів.
У наданні медичної допомоги населенню нашої області беруть участь 1 обласна клінічна лікарня, 1 дитяча обласна клінічна лікарня, 58 міських лікарень, 10 дитячих міських лікарень, 2 міські лікарні швидкої медичної допомоги, 3 госпіталю ветеранів війни, 8 спеціалізованих лікарень, 47 центральних районних лікарень, 4 районні лікарні, 67 дільничних лікарень, 9 пологових будинків, 5 психіатричних і психоневрологічних лікарень, 1 наркологічна лікарня, 1 хоспіс, 29 диспансерів, 138 самостійних амбулаторно-поліклінічних установ, 23 стоматологічних поліклініки, 80 станцій швидкої медичної допомоги. У тому числі на території Нижегородської області працює 5 НДІ федерального підпорядкування.
У лікувально-профілактичних установах Нижегородської області працює 11 006 лікарів-фахівців, 29 758 середніх медичних працівників і 394 фармацевтів і провізорів.

3.2 Фінансування охорони здоров'я Нижегородської області
Показник загальних витрат охорони здоров'я Нижегородської області в 1-му півріччі 2008 року на одного жителя в середньому по області склав 1 175 рублів, при цьому відзначається значний розмах його коливань: від 483 рублів в Арзамаському районі, до 2 173 рубелі в Червоножовтневій.
Середня вартість одного ліжко-дня в стаціонарах цілодобового перебування хворих, що фінансується з коштів бюджету, по районах знаходиться в діапазоні від 7 до 1 120 рублів.
Вартість одного відвідування лікарів, які ведуть амбулаторний прийом за рахунок коштів бюджету ОМС, знаходиться в діапазоні 80-85 рублів.
Середня вартість одного виклику швидкої медичної допомоги коливається в діапазоні від 106 до 875 рублів.
Розподіл числа пролікованих хворих у стаціонарах цілодобового перебування за джерелами фінансування виглядає наступним чином: медичне страхування - 85,7%, бюджет - 12,8%, платні послуги - 1,5%.
Розподіл кількості хворих, пролікованих на платній основі в стаціонарах наступне: добровільне медичне страхування - 24,6%, особисті кошти громадян - 67,5%, інші джерела фінансування - 7,9%.
Рівень життя населення
Рівень життя населення Російської Федерації вкрай низький. Основними факторами є: низькі доходи, високе безробіття, зношена і стара інфраструктура, що залишилася в спадщину з радянських часів і т. д. Ситуація ускладнюється тим, що в Росії склалася гнітюча демографічна ситуація (а Нижегородська область є яскравим тому прикладом).

Таблиця 3.1. Основні показники відтворення населення

територія	народжуваність	смертність	природний спад
Російська Федерація	10,3	16,5	-6,2
ПФО	10	16,4	-6,5
АЛЕ	8,9	28,7	-19,8

Нижегородська область - «лідер» з вимирання населення! Практично ідентична ситуація склалася в Кіровській, Іванівської, Тверській, Вологодській областях. Етнічний склад померлих такий, що переважна більшість з них - росіяни!
Головні особливості ситуації демографічної трагедії в Нижегородської області:
значні масштаби скорочення населення
низька народжуваність, масове поширення бездітних і однодітних родин
значні втрати населення від понад-смертності, в т.ч. від нещасних випадків, суїцидів, терактів.
криза інституту сім'ї, високий рівень розлучень, що перевищує кількість шлюбів.
Тривалість життя: у жінок - 65 років (123место у світі), у чоловіків - 55 років (134 місце у світі).
Основні причини смерті населення: 64% - хвороби системи кровообігу, 12% - зовнішні причини, 11,5% - онкологічні захворювання, 3,6 - хвороби органів дихання, 3,5% - хвороби органів травлення, 5,3% - інші причини .
Найбільш високий рівень народжуваності відзначений у ряді порівняно невеликих міст і робітничих селищ: Вачского, Борського, Бутурлинського, Воскресенського, Арзамаського, Краснобаковского та інших районів. Найбільш низький рівень народжуваності відзначений у сільській місцевості: Лукоянове, Сокільський, Варнавіно, Ветлуга, Княгинине.

3.3 Бюджет Нижегородського ФОМС за 2008 р.
Бюджет Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Нижегородської області (ТФОМС) за 2008 рік виконаний з перевищенням доходів над витратами у сумі 276 млн. 378,7 тис. рублів [42]. Відбулося збільшення інших залишків грошових коштів бюджету Фонду.
Залишок грошових коштів на кінець 2008 року склав 828 млн. 094 тис. рублів.
Доходна частина бюджету Фонду затверджена в сумі 11 млрд. 296 млн. 873,9 тис. рублів. Виконання її склала 11 млрд. 250 млн. 653,1 тис. рублів, що складає 99,6% до затвердженого бюджету.
Видаткова частина бюджету Фонду на 2008 рік затверджена в сумі 11 млрд. 559 млн. 119,5 тис. рублів. Фактичні витрати Фонду за поточний рік склали 10 млрд. 974 млн. 274,4 тис. рублів, що складає 94,9% до затверджених в бюджеті річним витратам.
Витрачання коштів бюджету здійснювалося виходячи з пріоритетності спрямування коштів Фонду на виконання територіальної програми обов'язкового медичного страхування і в суворій відповідності із затвердженим бюджетом Фонду.
У 2008 році на фінансування територіальної програми обов'язкового медичного страхування направлено 9 млрд. 375 млн. 145,2 тис. рублів. або 2 млн. 772,6 рублів в розрахунку на одного жителя, що на 39,3% більше обсягу коштів, спрямованих на ці цілі в 2007 році.
Крім того, в 2008 році Фондом здійснено фінансування витрат, пов'язаних з наданням окремим категоріям громадян державної соціальної послуги з додаткової безкоштовної медичної допомоги в частині, що передбачає забезпечення лікарськими засобами, виробами медичного призначення, а також спеціалізованими продуктами лікувального харчування для дітей-інвалідів, на загальну суму 407 млн. 386,2 тис. рублів.
У зв'язку з реалізацією пріоритетного національного проекту в сфері охорони здоров'я в 2008 році ФОМС здійснено фінансування витрат на проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян в сумі 87 млн. 491,3 тис. рублів; на фінансове забезпечення державного завдання в сумі 359 млн. 228,3 тис. рублів; на проведення диспансеризації перебувають у стаціонарних установах дітей-сиріт і дітей, які перебувають у важкій життєвій ситуації у сумі 4 млн. 636,3 тис. рублів.
У рамках міжбюджетних трансфертів Фондом перераховані бюджету Нижегородської області субвенції на надання окремим категоріям громадян державної соціальної послуги з додаткової безкоштовної медичної допомоги в частині, що передбачає забезпечення лікарськими засобами, виробами медичного призначення, а також спеціалізованими продуктами лікувального харчування для дітей-інвалідів у сумі 612 млн. 039,3 тис. рублів.
3.4 Лідери особистого страхування по Нижегородській області
Відбір компаній для участі в ТОП-листі проводився на підставі даних ФССН (Федеральної служби страхового нагляду). У ренкінгу використані дані ФССН за обсягом страхових внесків і виплат у 2008-2007 рр.. і дані компаній - учасниць. У підсумкову версію ТОП-листа увійшли страхові компанії, що зібрали за 2008 р. на території Нижегородської області страхових внесків (без урахування ОМС) на суму більше 200 млн руб. У додаткові таблиці були включені компанії з найбільшим обсягом внесків по окремих видах страхування. Включені гравці зі внесками по страхуванню життя за 2008 р. - понад 15 млн руб., З особистого страхування - більше 100 млн руб., Зі страхування майна - понад 200 млн руб.
Фінансові показники округлені до млн руб.
Основний ранжирующие показник - сукупні внески (без урахування ОМС), зібрані компанією за 2008 р.
Таблиця 3.2. Лідери особистого страхування

Прогнози: Денис Морозов директор філії ВСАТ «Ингосстрах» в Нижньому Новгороді:
У першу чергу, криза позначиться на кількості гравців: експерти прогнозують скорочення числа страховиків як на федеральному, так і на регіональному ринку. Підуть дрібні компанії зі слабкою підтримкою і ті, хто не зможе запропонувати клієнтові якісні послуги. У 2009-2010 рр.. страховий ринок чекають переділ і концентрація. У даний момент в наявності тенденція переходу страхувальників у більші і фінансово стійкі компанії.
Сергій Котов генеральний директор ТОВ «РГС-Поволжя»:
Нижегородський страховий ринок буде відчувати на собі вплив загальноукраїнських тенденцій - це зменшення числа СК, у тому числі через недостатність капіталу. Ми будемо свідками злиттів і поглинань. Головною конкурентною перевагою страхових компаній, які залишаться на ринку, буде вибудувана система врегулювання збитків.
Володимир Паршаков директор Приволзької дирекції ВАТ СК «РОСНО»:
На 10% (у грошовому вираженні) може зрости страхування мандрівників, за умови, що не відбудеться катастрофічного падіння рубля і ситуація на фінансових ринках стабілізується до початку сезону (квітень-травень 2009 р.). Також можна прогнозувати помірне зростання ринку КАСКО - на рівні 15% (за винятком сегментів автокредиту і автолізингу). Правда, зростання буде тільки в тому випадку, якщо не станеться погіршення економічної кон'юнктури. Думаю, що знизяться обсяги зі страхування відповідальності (воно може скоротитися на 10-20% при оптимістичному сценарії або знизитися на 40% при найгіршому варіанті розвитку подій) та обсяги зі страхування від нещасних випадків - 10-20%.
Людмила Воробйова директор Нижегородського філії ВАТ «Військово-страхова компанія»:
Нововведення призведуть до зростання неплатежів за взаємними претензіями в рамках КАСКО та ОСАЦВ. Великі страховики за столом переговорів домовляються про реалізацію єдиних регламентів і взаємозаліків. А що робити іншим? Криза неплатежів з подвоєною швидкістю змусить їх проїдати в недостатньому обсязі сформовані резерви. Характерною особливістю ринку стане різке зростання збитковості, пов'язаний з шахрайством. Компанії, що не створили систему врегулювання збитків та протидії шахрайству, відчують це більшою мірою.
Деталі:
Компанії заробляють на обов'язковому страхуванні
Структура внесків страхових компаній Нижегородської області в 2008 р.,%
Частка обов'язкового страхування [55,86%]
Частка добровільного страхування [44,14%]
Майнове страхування [69,96%]
Особисте страхування [22,3%]
Страхування життя [5,46%]
Страхування відповідальності [2,28%]
Статистика:
Майнове страхування приносить найбільше грошей.
Внески та виплати страхових компаній Нижегородської області в 2008 р., тис. руб.
ОСАГО
Надходження
1551,8 тис.
Виплати
1180,9 тис.
Майнове страхування, крім страхування відповідальності
Надходження
5930,8 тис.
Виплати
2582,6 тис.
Страхування життя
Надходження
462,9 тис.
Виплати
30,2 тис.
Джерело: ФССН, Топлісти «ДК».

Висновок
Проведене дослідження дозволяє зробити висновок про те, що найбільш гострою проблемою, з якою вже зіткнулися при організації медичного страхування в нашій країні, є недостатність, а по ряду позицій і повна відсутність необхідних статистичних даних. Наприклад, для розрахунків по короткостроковому страхуванню необхідні хоча б відомості про вартість лікування в окремих поліклініках і територіях. Середніми показниками тут не обійдешся. Отримані в Москві в 1999 р. вибіркові дані по ряду поліклінік свідчать, що чим вище витрати, тим рідше вони здійснюються. Інакше кажучи, розподілу витрат близькі до експоненціальним кривим.
У свою чергу, для довгострокового страхування, особливо групового, потрібен величезний обсяг інформації. Наприклад, необхідні дані для розробки таблиці вибуття застрахованих, дані про закономірності зростання вартості лікування по віку і т.д. Таку статистику доведеться створювати з нуля. На перших порах, ймовірно, можна скористатися деякими вибірковими даними або "сурогатами" у вигляді експертних оцінок, що відповідають загальним уявленням про закономірності та масштаби розвитку відповідних явищ. Надалі експертні дані повинні коректуватися з урахуванням інформації, отриманої на основі власного досвіду та досвіду однорідних організацій.
Довгострокового медичного страхування в Росії немає і в найближчому майбутньому не передбачається. Це пов'язано з низкою об'єктивних і суб'єктивних причин - нестабільністю економіки, інфляцією, відсутністю у підприємств необхідних коштів, а також розуміння важливості даного виду обслуговування нестачею методик актуарних розрахунків і підготовлених кадрів для грамотного ведення справи і т.п. Разом з тим слід очікувати, що серйозні російські страхові компанії рано чи пізно звернуть увагу на цей переважаючий в західних країнах вид медичного страхування.
У період соціальних та економічних перетворень в Росії - система охорони здоров'я закономірно еволюціонує. В даний час йде інтенсивний пошук моделей надання медичної допомоги населенню, адекватних сучасним реаліям. Однією з цивілізованих форм ліберальних відносин на ринку медичних послуг є системи, що забезпечують абсолютну соціальну захищеність будь-якого члена суспільства. До таких організаційних форм, зокрема, відносяться системи медичного страхування, однією з форм якого є, введена з 1991 року, вітчизняна система обов'язкового медичного страхування (ОМС).
C 1921 р. в країні була проголошена нова економічна політика (НЕП), і Уряд знову звернулося до елементів страхової медицини, про що свідчать постанови Ради Народних Комісарів і ВЦВК за період з 1921 по 1929 р. 15.11.1921 р. видається Декрет "Про соціальне страхування осіб, зайнятих найманою працею ", відповідно до якого знову вводиться соціальне страхування, яке поширюється на всі випадки тимчасової та стійкої втрати працездатності [30, c.58]. Для організації соціального страхування на випадок хвороби були встановлені страхові внески, розмір яких вони визначалися Радою Народних Комісарів і диференціювалися в залежності від кількості зайнятих на підприємстві осіб та умов праці. Вперше цим Декретом установлювався порядок справляння внесків, при цьому основними збирачами стали комісії з охорони праці та соціального забезпечення. По Постанові Ради Народних Комісарів № 19 ст. 124 від 23.03.1926 р. з усіх коштів соціального страхування утворювалися наступні операційні фонди: Фонди, що знаходяться в безпосередньому розпорядженні органів соціального страхування.
· Фонди медичної допомоги застрахованим (ФМПЗ), що знаходяться в розпорядженні органів охорони здоров'я 7 етап - (1929 - червень 1991 року).
Цей етап можна охарактеризувати як період державної охорони здоров'я, протягом якого в силу об'єктивної політичної та економічної ситуації сформувався залишковий принцип фінансування системи охорони здоров'я. 8 етап. З червня 1991 року по теперішній час. І лише з прийняттям Закону РРФСР "Про медичне страхування громадян в УРСР" 28 червня 1991 можна почати говорити про новий етап у розвитку і подальшому просуванні соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні.
1.1.3 Необхідність переходу до страхування медицини. Значення медичного страхування
Медичне страхування - форма соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Під медичним страхуванням розуміють страхування на випадок втрати здоров'я від будь-якої причини, у тому числі у зв'язку з нещасним випадком або у зв'язку з хворобою. Об'єктом його є страховий ризик на покриття витрат на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. При платній медицині він виступає як інструмент покриття витрат на медичну допомогу, при безкоштовній - як додаткове джерело фінансування медичних витрат. При втраті здоров'я громадяни мають право отримати грошову допомогу за період непрацездатності у розмірах, що встановлюються в залежності від стажу роботи [10, c.26]. Якщо непрацездатність триває 4 і більше місяців, застрахований перекладається на пенсію по інвалідності. При медичному страхуванні інтересом забракованого виступає можливість компенсації витрат на медичне обслуговування за рахунок коштів страховика.
Наприклад, укладаючи договір страхування на випадок діагностування або лікування хвороби, страхувальник забезпечує собі або застрахованій можливість отримання додаткової матеріальної допомоги на випадок таких подій.
У більшості країн з розвиненим платним охороною здоров'я медичне страхування отримало дуже широке поширення. Основна його мета - максимальна доступність медичних послуг для широкого кола населення і по можливості найбільш повна компенсація витрат страхувальників. У нашій країні платна медицина не отримала ще такого широкого розповсюдження, в умовах загального безкоштовного охорони здоров'я медичне страхування не може бути ні чим іншим, як галуззю обов'язкового соціального страхування, і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається в рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування. Правові питання страхування регулюються Законом «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації».
Іноземні громадяни, які постійно проживають в Росії, мають аналогічні права та обов'язки в галузі медичного Страхування, якщо міжнародними договорами не передбачені інші умови.
Ст. 9 цього Закону закріплює наступні права страхувальника:
• участь у всіх видах медичного страхування;
• вільний вибір страхової організації;
• контроль за виконанням умов договору медичного страхування;
• зворотність частини страхових внесків від страхової медичної організації при добровільному медичному страхуванні відповідно до умов договору;
• залучення коштів з прибутку (доходів) підприємства на добровільне медичне страхування своїх працівників.
Страхувальник зобов'язаний:
• укладати договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією;
• вносити страхові внески в порядку, встановленому цим Законом та договором медичного страхування;
• у межах своєї компетенції вживати заходів щодо усунення несприятливих чинників впливу на здоров'я громадян;
• надавати страхової медичної організації інформацію про показники здоров'я контингенту, що підлягає страхуванню.
Медичне страхування дозволяє кожній людині прямо зіставляти необхідні витрати на охорону здоров'я зі станом власного здоров'я. Порівнювати потреба в медичній допомозі і можливість її отримання слід незалежно від того, ким зроблено витрати: безпосередньо індивідуумом, підприємством, підприємцем, профспілкою чи суспільством в цілому.
У світовій практиці організації медико-санітарного обслуговування склалися три основні системи економічного функціонування охорони здоров'я - державна, страхова і приватна:
державна система заснована на принципі прямого фінансування лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) і гарантує безкоштовну медичну допомогу;
в основу страхової системи закладено принцип участі громадян, підприємств чи підприємців у фінансуванні охорони здоров'я безпосередньо або через посередництво страхових медичних компаній (організацій);
приватна медицина в даний час представлена ​​частнопрактикующими лікарями, клініками і лікарнями, що знаходяться в приватній власності. Їх фінансування здійснюється за рахунок платного медичного обслуговування пацієнтів.
В економіко-соціальному відношенні перехід на страхову медицину в Росії є об'єктивною необхідністю, яка обумовлена ​​соціальною незахищеністю пацієнтів і працівників галузі, а також її недостатньою фінансовою забезпеченістю і технічною оснащеністю. Низький рівень заробітної плати медичних кадрів, що виплачується з бюджетних коштів, сприяв соціальної незахищеності працівників державної охорони здоров'я. Незадовільна забезпеченість об'єктів охорони здоров'я обладнанням та інструментарієм, медикаментами, велика ступінь зносу існуючого медичного устаткування свідчили про їх невисокому організаційно-технічному рівні.
Криза економіки країни призвело до падіння виробництва виробів медичного призначення, розриву коопераційних і зовнішньоекономічних зв'язків, закриттю низки нерентабельних об'єктів медичної промисловості. Розрив господарських зв'язків викликав неблагополучну ситуацію з постачанням державних лікувальних закладів лікарськими засобами, сучасною медичною технікою.
Зростаючий дефіцит бюджету зумовив брак фінансових коштів, загострення ситуації в галузях, що фінансувалися за залишковим принципом, а слабка моральна і матеріальна мотивація праці медичного персоналу - зниження якості лікувально-профілактичної допомоги, «інфляцію» звання лікаря і клятви Гіппократа. Цьому сприяли також зростання цін і дефіцит товарів народного споживання, побутова невлаштованість працівників галузі.
Для кардинального подолання кризових явищ у сфері охорони здоров'я необхідно в першу чергу здійснити перетворення економічних відносин, роздержавлення і приватизацію власності, а також перехід охорони здоров'я на шлях страхової медицини.
Основні принципи організації страхової медицини:
поєднання обов'язкового і добровільного характеру медичного страхування, його колективної та індивідуальної форм;
загальність участі громадян у програмах обов'язкового медичного страхування;
розмежування функцій і повноважень між республіканськими (бюджетними) і територіальними (позабюджетними) фондами медичного страхування;
забезпечення рівних прав застрахованих;
безоплатність надання лікувально-діагностичних послуг у рамках обов'язкового страхування.
Систему медичного страхування доцільно розглядати у двох аспектах. У вузькому сенсі медичне страхування являє собою процес надходження фінансових ресурсів та їх витрачання на лікувально-профілактичну допомогу. При цьому медичне страхування дає гарантію отримання цієї допомоги, при чому її обсяг і характер визначається умовами страхового договору.
Медичне страхування, сприяючи нагромадженню необхідних коштів, а також формуванню системи платної медицини, виступає як ефективне джерело фінансування охорони здоров'я. В умовах страхової медицини реалізується принцип: «Здоровий платить за хворого, а багатий - за бідного» [20, 187].
Державне охорону здоров'я було засновано на знеособленої і безадресної акумуляції коштів у загальному бюджеті. Розвиток страхової медицини передбачає цільове утворення фондів охорони здоров'я та їх концентрацію переважно на рівні районної чи обласної ланки системи медичного обслуговування. Напрями і форми розподілу коштів значною мірою визначають місцеві органи охорони здоров'я. При цьому зростає роль населення відповідного регіону у вирішенні питань реалізації цих фондів. Одночасно розширюються рамки сфери місцевого самоврядування, і підвищується мобільність управління охороною здоров'я. Центр ваги в управлінні охороною здоров'я з рівня вищих державних органів переноситься на рівень місцевих структур влади.
У рамках концепції фінансово-економічної реформи охорони здоров'я та організації медичного страхування населення програмами страхування передбачається впровадження нових для вітчизняної практики методів оцінки якості медичної допомоги. Використовуються вибіркові перевірки ефективності діагностики та лікування за записами в історіях хвороби, анкетування та інші форми соціологічного обстеження пацієнтів. Для цього створюються експертні комісії різного рівня по лінії:
системи страхової організації;
установ охорони здоров'я або органів керуючих охороною здоров'я;
підприємств, з якими полягати договору про страхування.
Перехід до медичного страхування неминуче передбачає певну ступінь комерціалізації охорони здоров'я. Тому формування тарифів на медичні послуги, нозологічних нормативів (КСГ хвороб) дозволить контролювати розцінки не тільки за послуги, але і за медичну технологію.
Незадовільний стан здоров'я знижує якість життя для значної частини росіян, обмежує можливості економічного розвитку Росії і є однією з основних причин зростаючого демографічної кризи в країні. Перед Росією, як і раніше стоять складні завдання, пов'язані з подоланням кризи демографічної ситуації і незадовільний стан здоров'я населення, реформуванням системи охорони здоров'я і зміною нездорового способу життя значної частини населення. Стрімке поширення туберкульозу та ВІЛ / СНІДу в перспективі становить особливу загрозу для здоров'я людей, збільшуючи і без того високу смертність від неінфекційних хвороб (серцево-судинних і онкологічних захворювань) і травм.
У Російській Федерації очікувана тривалість життя у жінок (72 роки) близька до рівня 1955 р., а очікувана тривалість життя у чоловіків (59 років) на три роки менше, ніж в 1955 р., і зараз перебуває на тому ж рівні, що і в Еритреї і Папуа-Нової Гвінеї. До 2004 р. скорочення очікуваної тривалості життя в Росії становило різкий контраст із значним зростанням доходів і зниженням рівня бідності, які спостерігалися з 1998 р. І навіть після того, як в 2004 році з'явилася динаміка збільшення очікуваної тривалості життя, цей показник у Росії досяг лише невисокого рівня 2000 р. (65,3 років). Для порівняння, середній показник очікуваної тривалості життя в країнах Європейського Союзу складає 78 років.
Розрив між Росією та Західною Європою стає ще більше, якщо розглядати комплексний показник «очікувана тривалість здорового життя». Таблиця 1 відображає не настільки загальновизнану проблему поганого здоров'я жінок. Дійсно, очікувана тривалість здорового життя у російських жінок не набагато більше, ніж у чоловіків.

Таблиця 1. Очікувана тривалість життя (ОПЖ) і очікувана тривалість здорового життя (ОТЗЖ) в Росії.

Крім того, що високий рівень смертності і захворюваності серед працездатного населення Росії безпосередньо впливають на добробут, вони становлять загрозу для економічного розвитку і безпеки країни. Пропозиція робочої сили стане неухильно зростаючим обмеженням економічного зростання, оскільки Росія стоїть перед обличчям демографічної кризи, що перевершує за масштабом демографічна криза Західної Європи. Згідно більшості експертних прогнозів, до 2050 р. населення Росії має скоротитися приблизно на 17 відсотків.
Очікуване скорочення працездатного населення ще більш значно, і, на думку експертів, для заповнення цієї прогалини після 2007 р. буде потрібно щорічний приплив близько одного мільйона мігрантів працездатного віку. Крім того, незадовільний стан здоров'я працездатного населення тягне за собою економічні витрати у вигляді низької продуктивності, дострокового виходу на пенсію і великого обсягу витрат на лікування. Стрімко зростаюча залежність від зовнішньої робочий сили, як і незадовільний стан здоров'я в армії, піднімає питання про національну безпеку Росії.
Крім того, в Російській Федерації спостерігається найвища смертність на дорогах (з розрахунку на 100 тисяч населення) серед всіх країн-членів Європейської конференції міністрів транспорту (ЄКМТ).
Поряд з 260-відсотковим зростанням парку автотранспортних засобів з початку 1990-х років, у Росії різко знизилася безпеку дорожнього руху. Розвитку російської кризи безпеки дорожнього руху сприяє цілий ряд проблем, включаючи погану організацію дорожнього руху, висока швидкість руху на дорогах, поганий стан доріг і недосконалість протиаварійного захисту автотранспортних засобів. Триваючий бурхливе зростання кількості автомобілів на дорогах говорить про те, що в найближчі роки ці проблеми стануть ще гострішими.
Російська система охорони здоров'я була головною темою багатьох досліджень. Зважаючи на зростання витрат (у тому числі неофіційних) на високоякісні медичні послуги та ліки фахівці стали висловлювати побоювання про те, що якісне медичне обслуговування, можливо, стало менш доступним для бідних верств населення. Дійсно, збільшення смертності і захворюваності спостерігається, насамперед, серед малозабезпечених. Аж до 1995 року обсяг державних витрат на охорону здоров'я в Росії (3-4,5% ВВП) був нижче, ніж у багатьох інших країнах, включаючи країни ЄС, де частка цих витрат зазвичай перевищує 6% ВВП. Тим не менш, результати опитувань свідчать про те, що розмір приватних платежів (у тому числі, неофіційних) приблизно дорівнює вкладом держави, тобто в цілому обсяг російських витрат на охорону здоров'я цілком відповідає міжнародним стандартам для країн із середнім рівнем доходу. Однак зростання значущості неофіційних платежів призводить до того, що фактичне надання медичних послуг стає менш доступним для бідного населення. Крім того, російська система охорони здоров'я має цілий ряд відомих і серйозних структурних недоліків, включаючи надмірний акцент на стаціонари в порівнянні з первинною ланкою медичної допомоги і профілактикою захворювань, недостатньо активний моніторинг ризиків для здоров'я людей і якості послуг, неефективне територіальний розподіл медичних працівників, низьку заробітну плату багатьох медичних працівників, брак сучасного обладнання, недостатню гнучкість муніципальних бюджетів і недофінансування національної системи обов'язкового медичного страхування.
За кількістю лікарів, медсестер, інших лікарняних працівників на душу населення, лікарняних ліжок на душу населення, а також по середній тривалості лікування в стаціонарі Росія випереджає більшість інших країн, включаючи країни ЄС. Тим не менш, вона відстає за більшістю інших показників, особливо таким, як підтримка здорового способу життя та профілактика захворювань.
Отже, медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи.
1.2 Принципи організації медичного страхування
Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язкове і добровільне.
1.2.1 Обов'язкове та добровільне страхування
Обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування [26, c. 12]. Тому систему обов'язкового медичного страхування слід розглядати з двох сторін: з одного боку - це складова частина державної системи соціального захисту поряд з пенсійним, соціальним страхуванням, іншого боку - фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань грошових коштів на фінансування охорони здоров'я та оплату медичних послуг ... »
Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових і інших медичних послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним. Добровільне медичне страхування - важливе доповнення до системи державної охорони здоров'я та обов'язкового медичного страхування. Основна мета добровільного медичного страхування - компенсація застрахованим громадянам фінансових витрат і втрат, пов'язаних з хворобою або травмою, які не покриваються державної чи обов'язкової страховою медициною. Як видно з рис.2, суб'єктами медичного страхування є:
• громадянин;
• страхувальник;
• страхова медична організація;
• медичну установу.
Малюнок 2 Суб'єкти медичного страхування

Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні є:
• для непрацюючого населення - органи державного управління областей, міст, місцева адміністрація;
• для працюючого населення - підприємства, установи, організації, особи; займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і особи вільних професій (далі - підприємства).
Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.
Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) займатися медичним страхуванням. Медичними установами в системі медичного страхування є лікувально-профілактичні установи, які мають ліцензії, науково-дослідні і медичні інститути, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.
Об'єктом добровільного медичного страхування служить страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку.
1.2.2 Договір медичного страхування
Медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладається між суб'єктами медичного страхування. Суб'єкти медичного страхування виконують зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства Російської Федерації.
Договір медичного страхування являє собою угоду між страхувальником і страховою медичною організацією, відповідно до якого остання зобов'язується організовувати і фінансувати надання застрахованому контингенту медичної допомоги певного обсягу і якості або інших послуг за програмами обов'язкового і добровільного медичного страхування [16, c. 32].
Договір медичного страхування повинен містити:
• найменування сторін;
• терміни дії договору;
• чисельність застрахованих;
• розмір, строки і порядок внесення страхових внесків;.
• перелік медичних послуг, відповідних програмам обов'язкового чи добровільного медичного страхування;
• права, обов'язки, відповідальність сторін та інші не суперечать законодавству Російської Федерації умови.
Форма типових договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування, порядок та умови їх укладення встановлюються Урядом Російської Федерації.
Договір медичного страхування вважається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску, якщо умовами договору не встановлено інше.
У разі втрати страхувальником в період дії договору обов'язкового медичного страхування прав юридичної особи внаслідок реорганізації або ліквідації підприємства права та обов'язки за зазначеним договором переходять до його правонаступника.
У період дії договору добровільного медичного страхування при визнанні судом страхувальника недієздатним або обмеженим у дієздатності його права та обов'язки переходять до опікуна чи піклувальника, що діє в інтересах застрахованого.
Кожен громадянин, у відношенні якого укладено договір медичного страхування або який уклав такий договір самостійно, отримує страховий медичний поліс, який постійно знаходиться у нього на руках.
Страховий медичний поліс має силу на всій території Російської Федерації, а також на територіях інших держав, з якими Російська Федерація має угоди про медичне страхування громадян.
У системі медичного страхування громадяни Російської Федерації мають право на:
• обов'язкове і добровільне медичне страхування;
• вибір медичної страхової організації;
• вибір медичного закладу та лікаря відповідно до договорів обов'язкового і добровільного медичного страхування;
• отримання медичної допомоги на всій території Російської Федерації, в тому числі за межами постійного місця проживання;
• отримання медичних послуг, відповідних за обсягом та якістю умовам договору, незалежно від розміру фактично виплаченого страхового внеску;
• пред'явлення позову страхувальникові, страхової медичної організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування заподіяної з їх вини шкоди, незалежно від того, передбачено це в договорі медичного страхування чи ні;
повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це визначено умовами договору.
Норми, що стосуються обов'язкового медичного страхування, що встановлюються законодавчими актами та прийнятими відповідно до них нормативними актами, поширюються на працюючих громадян з моменту укладення з ними трудового договору.
На території Російської Федерації особи, що не мають громадянства, мають такі ж права і обов'язки в системі медичного страхування, як і громадяни Російської Федерації.
Медичні установи відповідно до законодавства Російської Федерації та умовами договору несуть відповідальність за обсяг і якість наданих медичних послуг та за відмову у наданні медичної допомоги застрахованою стороні. У разі порушення медичним закладом умов договору страхова медична організація має право частково або повністю не відшкодовувати витрати з надання медичних послуг [18, c.36].
Страхова організація несе правову та матеріальну відповідальність перед застрахованою особою або страхувальником за невиконання умов договору медичного страхування. Матеріальна відповідальність передбачається умовами договору медичного страхування.
Оплата послуг медичних установ страховими організаціями здійснюється в порядку і строки, передбачені договором між ними, але не пізніше місяця з моменту подання документа про оплату. Відповідальність за несвоєчасність внесення платежів визначається умовами договору медичного страхування.
За необгрунтовану відмову в укладанні договору обов'язкового медичного страхування страхова медична організація за рішенням суду може бути позбавлена ​​ліцензії на право займатися медичним страхуванням.
Страхова медична організація має право вимагати від юридичних або фізичних осіб, відповідальних за заподіяну шкоду здоров'ю громадянина, відшкодування їй витрат у межах суми, витраченої на надання застрахованій медичної; допомоги, за винятком випадків, коли шкода заподіяна страхувальником.
Фінансування охорони здоров'я в умовах медичного страхування здійснюється за схемою, представленої на рис.3

Рис.3. Джерела фінансування охорони здоров'я в РФ
SHAPE \ * MERGEFORMAT

Позабюджетні соціальні фонди

Бюджети різних рівнів

ЦБ РФ

Організації охорони здоров'я

Державні і комерційні банки, інші фінансові інститути

населення

Комерційні організації

Підприємства, підприємці

До джерел фінансових ресурсів системи охорони здоров'я в Російській Федерації ставляться:
• кошти республіканського бюджету, бюджетів республік у складі Федерації;
• кошти державних та громадських організацій (об'єднань), підприємств та інших господарюючих суб'єктів;
• особисті кошти громадян;
• безоплатні та (або) благодійні внески і пожертвування;
• доходи від цінних паперів;
• кредити банків та інших кредиторів;
• інші джерела, не заборонені законодавством Російської Федерації.
З цих коштів формуються самостійні фонди охорони здоров'я та фонди медичного страхування, а також фінансові кошти державної та муніципальної систем охорони здоров'я, фінансові кошти державної системи обов'язкового медичного страхування
В якості страхових медичних організацій виступають юридичні особи, які є самостійними суб'єктами господарювання будь-яких, передбачених законодавством власності, що володіють необхідним для здійснення медичного страхування статутному капіталом і організують свою діяльність відповідно до законодавства Російської Федерації. Страхові медичні організації не входять в систему охорони здоров'я [5, c.16].
Органи управління охороною здоров'я та медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних організацій, але мають право володіти акціями страхових медичних організацій. Сумарна частка акцій, які належать органам управління охороною здоров'я та медичним установам, не повинна перевищувати 10% загального пакету акцій страхової медичної організації. Страхова медична організація має право:
• вільно обирати медичні заклади для надання медичної допомоги та послуг за договорами медичного страхування;
• брати участь в акредитації медичних установ;
• встановлювати розмір страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;
• брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;
• пред'являти в судовому порядку позов медичному закладу або (і) медичному працівникові на матеріальне відшкодування фізичної або (і) моральної шкоди, заподіяної застрахованому з їхньої вини
Страхова медична організація зобов'язана:
• здійснювати діяльність з обов'язкового медичного страхування на некомерційній основі;
• укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;
• укладати договори на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг громадянам з добровільного медичного страхування з будь-якими медичними або іншими установами;
• з моменту укладення договору медичного страхування видавати страхувальникові або застрахованій страхові медичні поліси;
• здійснювати зворотність частини страхових внесків страхувальнику або застрахованій, якщо це передбачено договором медичного страхування;
• контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору;
• захищати інтереси застрахованих.
Страхова медична організація не має права відмовити страхувальнику в укладенні договору обов'язкового медичного страхування, який відповідає чинним умовами страхування.
Страхові медичні організації реорганізуються і ліквідуються в порядку, встановленому законодавством Російської Федерації.
Медичну допомогу в системі медичного страхування надають медичні установи з будь-якою формою власності, акредитовані в установленому порядку. Вони є самостійно господарюючими суб'єктами і будують свою діяльність на основі договорів зі страховими медичними організаціями.
За ліцензіями медичні установи реалізують програми добровільного медичного страхування без шкоди для програм обов'язкового медичного страхування.
Медичні установи, які виконують програми медичного страхування, мають право надавати медичну допомогу і поза системою медичного страхування.
Медичні заклади в системі медичного страхування мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих [13, c. 48].
Всі медичні установи незалежно від форм власності підлягають ліцензуванню.
Ліцензія - це державний дозвіл медичній установі на здійснення ним певних видів діяльності та послуг за програмами обов'язкового і добровільного медичного страхування.
Ліцензування проводять ліцензійні комісії, що створюється при органах державного управління, міської та районної місцевої адміністрації з представників органів управління охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій, медичних установ, громадських організацій (об'єднань). Акредитація медичних закладів - це визначення їх відповідності встановленим професійним стандартам. Всі медичні установи незалежно від форм власності підлягають акредитації. Акредитацію медичних установ проводять акредитовані комісії, створювані з представників органів управління охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій, страхових медичних організацій.
1.2.3 Система фінансування медичного страхування
Страхові внески в системі медичного страхування встановлюються як ставки платежів по обов'язковому медичному страхуванню в розмірах, які забезпечують виконання програм медичного страхування і діяльність страхової медичної організації.
Платежі на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюють органи державного управління країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга, місцева адміністрація за рахунок коштів, які передбачаються у відповідних бюджетах при їх формуванні на відповідні роки з урахуванням індексації цін. При нестачі коштів місцевого бюджету страхові внески дотуються за рахунок відповідних бюджетів у порядку, встановленому Урядом Російської Федерації.
Страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування для підприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктів незалежно від форм власності встановлюється у відсотках до нарахованої оплати праці по всіх підставах і затверджується Урядом Російської Федерації.
Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку (доходів) підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договору. Розміри страхових внесків на до задоволене медичне страхування встановлюються за згодою сторін, що беруть участь в укладенні договору страхування.
Від сплати внесків на обов'язкове медичне страхування звільняються громадські організації інвалідів, що перебувають у власності цих організацій підприємства, об'єднання та установи, створені для здійснення їх статутних цілей.
На страхові медичні організації поширюється дія чинного на території Російської Федерації законодавство з оподаткування.
Договір медичного страхування служить гарантією отримання медичної допомоги, обсяг і характер якої визначено його умовами. За однією моделі організації медичного страхування надаються однакові медичні послуги всім застрахованим незалежно від розміру сплачуваного ними внеску, що визначається рівнем заробітку. За іншої моделі - вартісні межі медичного обслуговування можуть бути різними і залежать насамперед від суми платежу.
Залежно від виду договору страховий внесок може сплачуватися за рахунок коштів застрахованої і за рахунок коштів підприємця або тільки за рахунок коштів застрахованого. Слід пам'ятати, медичне страхування в більшості випадків є «гілкою» соціального страхування. Основу становлять договори, оплачувані застрахованим і підприємцем, які беруть участь у страхуванні працює на його підприємстві співробітника [32, c. 58]. Співвідношення частки тих і інших засобів в уплачиваемом внеску залежить від прийнятої моделі страхування. За однією моделі кошти сплачуються в рівних частках, подругою - частка коштів підприємця досягає 80-90% внеску. Кошти, що виділяються підприємцями на медичне страхування працюючих, звільняються від прибуткового податку.
Фінансові кошти державної системи обов'язкового медичного страхування формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування.
Рис.4. Схема фінансування ОМС


У складі фонду соціального страхування за рахунок деякого збільшення розмірів внесків, що відраховуються підприємствами і установами в цей фонд, повинен формуватися автономний цільовий фонд додаткового фінансування охорони здоров'я, за рахунок якого фінансуються заходи, що сприяють зменшенню ступеня страхового ризику, тобто скорочення захворюваності, травматизму; підвищують ефективність лікування - наукові дослідження медичного обладнання і нових лікарських засобів, будівництво наукових і лікувальних установ.
Фінансові кошти Територіального фонду утворюються за рахунок частини страхових внесків підприємств, організацій на обов'язкове медичне страхування в розмірах, що встановлюються Урядом Російської Федерації, а також коштів, що передбачаються органами виконавчої влади у відповідних бюджетах на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення; доходів, одержуваних від використання тимчасово вільних фінансових коштів і нормованого страховий запас фінансових коштів Територіального фонду; фінансових коштів, що стягуються зі страхувальників, медичних установ та інших юридичних і фізичних осіб у результаті пред'явлення їм регресних вимог; добровільних внесків фізичних і юридичних осіб. Ці кошти знаходяться в державній власності Російської Федерації, не підлягають вилученню і не входять до складу бюджетів та інших фондів.
Розміри страхових внесків по обов'язковому медичному страхуванню встановлюються урядом, а з добровільного страхування - страховими медичними організаціями (страховиками). Норми витрат на лікування одного хворого, застрахованого в порядку медичного страхування, встановлюються у розмірах, які забезпечують виконання програм медичного страхування і діяльність страхової медичної організації з обов'язкового страхування, місцевими органами державного управління за погодженням з відповідним органами охорони здоров'я. При добровільному страхуванні страховою сумою є граничний рівень страхового забезпечення за договором медичного страхування, визначається виходячи з переліку та вартості медичних послуг, передбачених договором медичного страхування.
Платниками страхових платежів до фондів обов'язкового медичного страхування виступають:
• організації, установи, підприємства незалежно від форм власності та організаційно-правових форм діяльності, у тому числі підприємства з іноземними інвестиціями;
• інші господарюючі суб'єкти (фермерські господарства, громадяни, що займаються індивідуальною трудовою діяльністю, підприємницькою діяльністю без створення юридичної особи; громадяни, які займаються у встановленому порядку приватної практикою, адвокати, приватні детективи, приватні охоронці, нотаріуси; громадяни, які використовують працю найманих працівників; липа творчих професій, не об'єднані у творчі спілки);
• органи державного управління країв, областей, автономних утворень, місцева адміністрація.
Платежі на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюють органи державного управління, місцева адміністрація за рахунок коштів, які передбачаються у відповідних бюджетах з урахуванням індексації цін [36, c.59].
Згідно зі ст. 17 Закону «Про медичне страхування громадян» за браку коштів місцевого бюджету страхові внески дотуються за рахунок відповідних бюджетів у порядку, встановленому! Урядом Російської Федерації. Страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування для підприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктів незалежно від форм власності встановлюється у відсотках по відношенню до нарахованої оплати праці. Платники страхових платежів підлягають обов'язковій реєстрації в територіальних фондах обов'язкового медичного страхування протягом 30 днів з дня створення фонду. Кожному платнику страхових внесків (платежів) присвоюється реєстраційний номер і вручається письмове повідомлення про постановку на облік, розміру і термінів сплати страхових внесків (платежів).
Страхові внески нараховуються підприємствами, організаціями, установами у встановлених законодавством Російської Феде рації розмірах по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах, в тому числі за договорами підряду і доручення, з якої відповідно до законодавства Російської Федерації здійснюються відрахування на державне соціальне страхування без вирахування відповідних податків і незалежно від джерел.
Страхові внески не нараховуються на:
• компенсацію за невикористану відпустку;
• вихідна допомога при звільненні;
• компенсаційні виплати (добові але відряджень \ виплати замість добових, виплати на відшкодування шкоди, заподіяної трудящих каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я, пов'язаним з їх роботою);
• вартість виданого спецодягу, спецвзуття та інших засобів індивідуального захисту, мила та інших миючих засобів, знешкоджуючих засобів, молока і лікувально-профілактичного харчування;
• вартість раціону безкоштовного харчування;
• дотацію на обіди, вартість путівок на санаторно-курортне лікування та у будинки відпочинку, оплачувані за рахунок фонду соціального розвитку (фонду споживання);
вартість безплатно наданих квартир комунальних послуг, палива, проїзних квитків або відшкодування їх вартості;
• відшкодування витрат на проїзд, провезення майна та наймання приміщення при перекладі або переїзді на роботу в іншу місцевість;
• заохочувальні виплати (включаючи премії); зв'язку з ювілейними датами, за довголітню трудову діяльність, вироблені з фонду оплати праці, грошові нагороди, присуджені за призові місця на змаганнях, оглядах, конкурсах та інших аналогічних заходах;
• стипендії, виплачуються навчальними закладами, а також підприємствами учням (аспірантам), напрямами на навчання з відривом від виробництва;
• допомога, що виплачується за рахунок підприємства молодим спеціалістам за час відпустки після закінчення вищого чи середнього спеціального навчального закладу;
• дивіденди, що нараховуються на акції;
• всі види допомог, які виплачуються з коштів Фонду соціального страхування Російської Федерації;
• інші виплати, що мають одноразовий компенсаційний характер.
Сплата нарахованих страхових внесків платежів проводиться платниками перерахуванням коштів поточних або розрахункових рахунків окремими платіжними дорученнями на рахунок Федерального та Територіального фондів обов'язкового медичного страхування за місцем їх реєстрації як платників платежів. Правильність і своєчасність сплати страхових платежів контролюється Федеральним та територіальними фонду ми обов'язкового медичного страхування, органами Державної податкової служби Російської Федерації. Після закінчення встановлених строків сплати страхових внесків (платежів) невнесена сума вважається недоїмкою і стягується з нарахуванням пені. До недоїмки відноситься і сума заборгованості, виявлена ​​під час перевірки платника страхових внесків [23, c. 56].
Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку (доходу) підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договору. Громадські організації інвалідів та перебувають у власності цих організацій підприємства, об'єднання та установи, створені для здійснення їх статутних цілей, від сплати внесків на обов'язкове медичне страхування звільняються.
Страхові внески, що сплачуються страхувальником за договором страхування, залежать від умов страхування, обраного страхувальником переліку медичних послуг та рівня страхового забезпечення за договором страхування, терміну страхування та інших умов, передбачених договором страхування. Страхові внески за договором страхування можуть бути сплачені страхувальником одноразово разовим платежем за весь термін.
Фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я призначені для реалізації державної політики в галузі охорони здоров'я населення.
З отриманих за місяць страхових внесків та платежів на обов'язкове медичне страхування Територіальний фонд формує нормований страховий запас фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування в розмірі 2-місячного запасу коштів на оплату медичної допомоги в обсязі територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
Розмір нормованого страхового запасу (Р _ШСЗ) визначається за формулою:
Р _ШСЗ = 2 * РФ,
де РФ - фактичні витрати на надання медичної допомоги населенню за попередній місяць, вироблені страховиками.
При введенні обов'язкового медичного страхування Територіальний фонд спільно з органом управління охороною здоров'я визначає розмір РФ розрахунково і формує Рісз за рахунок страхових внесків підприємств, акумульованих на спеціальному особовому рахунку в період, що передує створенню фонду.
Розмір коштів, необхідних для поповнення нормованого страховий запас до розрахунково величини, визначається за формулою:

Р _п = Р _ШСЗ - Р _{ФСЗ '}
де Р _п - розмір поповнення;
Р _{ФСЗ '-} фактичний розмір нормованого страхового запасу (починаючи з другого місяця функціонування системи обов'язкового медичного страхування.
Крім того, визначається розмір коштів, що спрямовуються на здійснення поточної діяльності Територіального фонду та його філій (Р _ДФ) за нормативом, встановленим у відсотках до розміру всіх зібраних за місяць коштів. При цьому враховується кошторис витрат Територіального фонду, затверджена у відповідності до типової організаційною структурою і зразкової чисельністю територіальних фондів. Розрахунок середньодушового нормативу фінансування територіальної програми обов'язкового медичного страхування (hср,) має вигляд:
Н _ср = (З _{вп-Р п-Р ДФ):} Ч _{й '}
де Ч _{і '-} чисельність населення територій.
При можливості збільшення тарифів на медичні послуги Територіальний фонд вносить пропозицію про встановлення коефіцієнта індексації тарифів на медичні послуги (К _з) і погоджує його з органами виконавчої влади, асоціаціями страхових медичних організацій, професійними медичними асоціаціями. Після узгодження коефіцієнта індексації тарифів на медичні послуги Територіальний фонд стверджує середньодушовий норматив фінансування на наступний місяць (Н _су) і розраховує диференційовані середньодушові нормативи для своїх філій (Н _ФД) за формулою:

НФЛ = Кіз * НСу,
де К _з - коефіцієнт попередніх витрат, який визначається у відносних одиницях на основі аналізу фінансових звітів про виконання бюджетів охорони здоров'я закріпленої за філією території за останні три роки з урахуванням використання їх жителями ресурсів обласних медичних установ.
Диференційовані середньодушові нормативи для страхових медичних організацій (Н _сл), за якими філії Територіального фонду (або фонд) фінансують страхові медичні організації з використанням коефіцієнтів статевовікових витрат (К _пв) розраховуються наступним чином:
Н _сл = К _пв * Н _{фл '}
До _{пв i} визначається для контингенту, застрахованої даної медичної страховою організацією, з використанням відносних коефіцієнтів статевовікових витрат для кожної статево-віковою групи і чисельності застрахованих у цій групі. Розрахунок має вигляд:
До _пв = К _{пв i} * Ч _{з i} / Ч _{зо '}
де К _{пв i} - коефіцієнти статевовікових витрат, що характеризують у відносних величинах очікувані витрати на надання медичної допомоги в рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування в даній статево-віковою групі;
Ч _{з i} - чисельність громадян, застрахованих страховикам у відповідних статевовікових групах;
Ч _золі - загальна чисельність громадян, застрахованих даним страховиком.
При наявності територіальних статистичних даних використовуються територіальні коефіцієнти статевовікових витрат, а при їх відсутності - коефіцієнти статевовікових витрат, рекомендовані Міністерством охорони здоров'я і соціального розвитку РФ та Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування [26, c. 13].
Території, що мають статистичні дані, що враховують відмінності у рівні витрат на надання медичної допомоги, пов'язані з статево-віковою структурою населення, можуть враховувати коефіцієнт статевовікових витрат при розрахунку диференційованих середньодушових нормативів для філій.
Фінансові кошти державної та муніципальної систем охорони здоров'я використовуються для:
• фінансування заходів щодо розробки і реалізації цільових програм;
• забезпечення професійної підготовки кадрів;
• фінансування наукових досліджень;
• розвитку матеріально-технічної бази закладів охорони здоров'я;
• субсидування конкретних територій з метою вирівнювання умов надання медичної допомоги населенню та обов'язкового медичного страхування;
• оплати особливо дорогих видів медичної допомоги;
• фінансування медичних установ, що надають допомогу при соціально значимих захворюваннях;
• надання медичної допомоги при масових захворюваннях, в зонах стихійних лих, катастроф.
Кошти, не витрачені в минулому році, вилученню не підлягають і при затвердженні асигнувань з бюджету на наступний рік не враховуються.
Розмір страхової суми добровільного медичного страхування визначається виходячи із середньоденної суми витрат на лікування і середньої тривалості лікування застрахованого. При цьому враховують оцінку ймовірності захворювання застрахованого виходячи з його віку, професії, стану здоров'я. У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі середньоденними нормативам вартості лікування. Тарифи на медичні та інші послуги встановлюються за згодою страховика (страхової організації) і виробника послуг (медичної установи і т.п.).

Глава 2 Організація медичного страхування в Росії
2.1 Система обов'язкового медичного страхування в Росії
2.1.1 Основні проблеми ОМС в даний час
Відповідно до Закону «Про медичне страхування громадян у РФ», обов'язкове медичне страхування є складовою частиною державно-соціального страхування і забезпечує громадянам РФ рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за програмою обов'язкового медичного страхування.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхування виступають: для непрацюючого населення - органи державного страхування Росії, автономної області, автономних округів, країв, місцева адміністрація; для працюючої н селища - підприємства, установи, організації, особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і особи вільних професій. В якості страховиків виступають страхові медичні організації, що мають ліцензії на право займатися медичним страхуванням.
По обов'язковому страхуванню роботодавці відраховують з одержуваних доходів внески, за рахунок яких формуєте: керований державою страховий фонд. Деяка частина цього фонду створено за рахунок утримуваних із зарплати внесків самих трудящих [23, c. 89]. З коштів вказаного фонду проводиться відшкодування мінімально необхідного рівня витрат на лікування застрахованих у випадках їх непрацездатності у зв'язку з втратою здоров'я від хвороби або з іншої причини. За добровільним медичним страхуванням, оплачуваного за рахунок коштів самих трудящих, забезпечується більш високий рівень медичної допомоги. Умовами обов'язкового і добровільного медичного страхування обмовляється перелік відповідних медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам.
Програми обов'язкового медичного страхування визначають мінімально необхідний перелік медичних послуг, який гарантує кожному громадянинові, що має відповідний страховий поліс:
а) забезпечення первинної медико-санітарної помиї і, вмикай швидку медичну допомогу;
б) діагностику та лікування в амбулаторних умовах
в) здійснення заходів але профілактики захворювань;
г) стаціонарну допомогу.
Послуги, які не передбачаються програмами обов'язкового страхування, входять в програми добровільного медичного страхування (наприклад, покращене харчування хворого, нове медичне обладнання, окрема палата тощо, дотримання поліпшеної якості лікування і відповідальності медицині; ого персоналу за виконання своїх професійних обов'язків) . Програмою не передбачається також проведення профілактичних та інших заходів, що фінансуються в даний час з фондів охорони здоров'я.
Базова програма реалізується па основі договорів, що укладаються між суб'єктами медичного страхування, медичні послуги в рамках гарантованого обсягу надаються на всій території Російської Федерації і не залежать від розміру фактично виплаченого страхового внеску. На основі базової програми розробляються і затверджуються територіальні програми обов'язкового медичного страхування, обсяг наданих; медичних послуг яких не може бути менше обсягу, встановленого базовою програмою. Якість, обсяги та терміни надання медичної допомоги контролюються страхової медичної організацією та відповідним органом управління охороною здоров'я.
Обсяг і умови лікарської допомоги визначаються територіальними програмами обов'язкового медичного страхування. Необхідні медикаменти та вироби медичного призначення в стаціонарі і при наданні швидкої та невідкладної медичної допомоги оплачуються за рахунок страхових внесків але обов'язковому медичному страхуванню, а в амбулаторно-поліклінічних закладах за рахунок особистих коштів громадян.
Пільги при наданні медичної та лікарської допомоги окремим контингентам населення визначаються чинним законодавством.
Для забезпечення рівних умов надання населенню медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням використовуються фонди охорони здоров'я.
Введення обов'язкового медичного страхування було обумовлено: необхідністю поліпшення охорони здоров'я, підвищення якості медичного обслуговування і т. д [17, c. 15].
Впровадження обов'язкового медичного страхування робить можливим вибір лікувального закладу, лікуючого лікаря. Страхові компанії сприяють підвищенню якості медичного обслуговування, так як за погане лікування пацієнта за рішенням експертної ради лікар зобов'язаний відшкодувати витрачені кошти. Узаконивши приватних фахівців, поставивши їх у рівні стартові умови, в тому числі і в оподаткуванні, з іншими лікарями, були створені умови для розвитку конкуренції в охороні здоров'я. Відповідно до закону, лікар, який працює в системі первинної допомоги, отримав можливість стати власником і розпорядником усієї суми коштів, відпущених на медичне обслуговування пацієнтів.
Крім того, створені фонди охорони здоров'я направляють свої кошти на фінансування цільових програм, пов'язаних з профілактикою і лікуванням соціально небезпечних захворювань; фінансування діяльності лепрозоріїв, трахоматозний диспансерів, центрів з боротьби зі СНІДом, будинків дитини, дитячих санаторно-медичної та патолого-анатомічної експертизи, центрів екстреної медичної допомоги, станцій, відділень, кабінетів переливання крові, баз і складів спеціального медичного постачання, оплату кардіохірургічних операцій та операцій з пересадки органів, надання медичної допомоги при масових захворюваннях, в зонах стихійних лих, катастроф та інших цілей у галузі охорони здоров'я населення, що в свою чергу дозволяє підвищувати рівень медичних послуг, що, розширює сферу діяльності охорони здоров'я.
На основі базової програми створюються Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, основні завдання яких полягають у забезпеченні реалізації Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації»; забезпечення передбачених законодавством України прав громадян у системі обов'язкового медичного страхуван; забезпеченні загальності обов'язкового медичного страхування громадян; забезпеченні фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування.
Основними функціями Територіального фонду є:
1) акумуляція фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування громадян;
2) здійснення фінансування обов'язкового медичного страхування, проведеного страховими медичними організаціями (страховиками), що мають відповідні ліцензії, уклали договори обов'язкового медичного страхування за диференційованими подушним нормативам, які встановлюються правлінням Територіального фонду;
3) здійснення фінансово-кредитної діяльності щодо забезпечення системи обов'язкового медичного страхування;
4) вирівнювання фінансових ресурсів міст і районів, які спрямовуються на проведення обов'язкового медичного страхування;
5) накопичення кредитів, у тому числі на пільгових умовах, страховикам при обгрунтованої нестачі у них фінансових коштів;
6) накопичення фінансових резервів для забезпечення стійкості системи обов'язкового медичного страхування;
7) розробка правил обов'язкового медичного страхування громадян на відповідній території;
в) здійснення спільно з органами Державі} ної податкової служби Російської Федерації контролю за своєчасним і повним надходженням у Територіальний фонд страхових внесків;
9) контроль за раціональним використанням фінансових коштів, що спрямовуються на обов'язкове медичне страхування громадян;
10) організація банку даних по всіх категоріях платників страхових внесків до Територіальний фонд;
11) узгодження спільно з органами виконавчої влади тарифікації вартості медичної допомоги, узгодження і внесення пропозицій щодо здійснення територіальної програми обов'язкового медичного страхування населення;
12) внесення пропозицій про страхові тарифи, внески на обов'язкове медичне страхування; погодження тарифів на медичні та інші послуги зі страхування;
13) здійснення взаємодії з Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування та іншими територіальними фондами та надання Федеральним фонду обов'язкового медичного страхування інформації про фінансові ресурси;
14) здійснення заходів щодо організації обов'язкового медичного страхування громадян.
Медичне страхування - не автоматичне збільшення окладів, а реальна плата за конкретні медичні послуги, що відкликаються, пацієнтам. Воно стає тим економічним важелем, який дозволяє провести структурну перебудову систем охорони здоров'я [32, c. 51]. Конституційне право громадян Росії на безкоштовне медичне обслуговування зберігається. Обов'язкове медичне страхування фінансується виключно з коштів бюджетів всіх рівнів та страхових внесків підприємств, установ і організацій. Законом дозволяється надавати платні послуги населенню медичними установами, але без шкоди для програм обов'язкового медичного страхування.
2.1.2 Учасники системи ОМС та їх взаємодія
Основною метою ОМС є збір і капіталізація страхів внесків та надання за рахунок зібраних коштів медичної по, мощі всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умов та у гарантованих розмірах. Тому систему ОМС слід розглядати з двох точок зору. З одного боку це складова частина державної системи соціального захисту населення поряд з пенсійним та соціальним страхуванням. У цьому полягає соціальна значимість ОМС. З іншого боку, ОМС є фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань грошових коштів на фінансування охорони здоров'я та оплату медичних послуг. У цьому полягає економічне значення ОМС. У РФ у сферу ОМС включено тільки медицині »обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже в рамках іншої державної системи - соціального страхування і не є предмет му ОМС.
Обов'язкове медичне страхування - один з найбільш важливих елементів системи охорони здоров'я і отримання необхідної медичної допомоги у разі захворювання. У Росії ОМС організується і здійснюється державою і має загальний характер. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів визначає основні принципи організації ЗМС, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування. Загальність ЗМС полягає у забезпеченні громадянам РФ рівних гарантованих можливостей отримання медичної, лікарської і профілактичної допомоги у розмірах, що встановлюються державними програмами ОМС. Фінанси державної фінансової системи ЗМС формуються за рахунок обов'язкових внесків різних категорій страхувальників - Страхувальники по ОМС, тобто тими суб'єктами, які сплачують страхові внески на забезпечення всім громадянам медичного страхування, виступають господарюючі суб'єкти і місцеві органи виконавчої влади. Всі господарюючі суб'єкти незалежно від форм власності організаційно-правових форм діяльності (роботодавці, приватні підприємці, селянські (фермерські господарства) зобов'язані сплачувати страхові внески за працююче населення у складі єдиного соціального податку. Тарифи страхових внесків встановлені за регресивною шкалою залежно від категорії платника податку.
Загальність ЗМС полягає у забезпеченні громадянам РФ рівних гарантованих можливостей отримання медичної, лікарської і профілактичної допомоги у розмірах, що встановлюються державними програмами ОМС [31, c. 26]. Фінанси державної фінансової системи ЗМС формуються рахунок обов'язкових внесків різних категорій страхувальників - Страхувальниками по ОМС, тобто тими суб'єктами, які сплачують страхові внески на забезпечення всім громадянам медичного страхування, виступають господарюючі суб'єкти і місцеві органи виконавчої влади. Всі господарюючі суб'єкти незалежно від форм власності організаційно-правових форм діяльності (роботодавці, приватні підприємці, селянські (фермерські господарства зобов'язані сплачувати страхові внески за працююче населення у складі єдиного соціального податку. Тарифи страхових внесків встановлені за регресивною шкалою залежно від категорії платника податку.
Відповідно до Закону «Про медичне страхування громадян Російської Федерації» управління фінансовими засобами системи ОМС здійснюється фондами обов'язкового медичного страхування і страховими медичними організаціями. Вони укладають договори на здійснення ОМС, акумулюють страхові внески, спрямовують кошти на оплату медичних послуг. З точки Дебати теорії страхування вагу вони виступають страховиками, але мають суттєві відмінності і володіють строго розмежовані «повноваженнями по виконанню конкретних фінансових і страхових операцій.
Перший рівень страхування в системі ОМС представляє федеральний фонд обов'язкового медичного страхування (ФФОМС), який здійснює загальне нормативне та організаційне керівництво системою ЗМС. Федеральний ФОМС є самостійним державним некомерційним фінансово-кредитною установою, що діє на підставі статуту. ФФОМС підзвітний Законодавчому Зборам і Уряду РФ. Щороку бюджет | фонду та звіт про його виконання затверджуються Державною Думою. Управління діяльністю фонду здійснюється правлінням і постійно діючою виконавчою дирекцією. До складу управління входять представники Законодавчих Зборів, міністерств охорони здоров'я, фінансів, соціального захисту, територіальних ФОМС, Центрального банку, Асоціації страхових медичних організацій, Професійної медичної асоціації; страхувальників та профспілок.
Фінансові кошти ОМС формуються за рахунок страхових внесків, призначених для фондів ОМС у складі єдиного соціального податку. Сукупна ставка цих платежів складає 3,6% від фонду оплати праці (по плоскій шкалою), з яких 0,2% йдуть до федерального 0мс і 3,4% - у територіальні фонди ОМС. Федеральний ТЮМС сам не здійснює страхові операції і в цілому не фінансує систему обов'язкового медичного страхування громадян. Основною фінансовою функцією цього фонду є надання субвенцій територіальним фондам ОМС для вирівнювання умов забезпечення медичними послугами населення різних по економічному розвитку регіонів. Крім того, за рахунок його коштів здійснюється окремі цільові медичні програми, надається медична допомога при надзвичайних ситуаціях, що виникають у зв'язку катастрофами, стихійними лихами, військовими діями. Напри заходів, поданим бюджету ФФОМС, в 2001 р. прямувало на вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів $ 2; '2, 3 млрд руб., Що складало 87% всіх витрат фонду. ФФОМС здійснює організаційне управління системою 1 шляхом розробки нормативних документів з ведення медичного страхування в регіонах, підготовки типових або примірці правил страхування населення, участі у створенні територіальних фондів ОМС.
Другий рівень організації обов'язкового медичного страхування представлений територіальними фондами ОМС (ТФОМС) та їх філіями. Територіальні фонди займають центральне місце в системі, оскільки саме ними здійснюється акумулювання та визначення фінансових коштів ОМС [29, c. 48].
Територіальні ФОМС створюються органами представницької і виконавчої влади суб'єктів РФ, є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами та підзвітні створив їх органам влади. Фінансові кошти ТФОМС утворюються в основному за рахунок двох джерел: частини страхових внесків, що сплачуються підприємствами, організаціями та іншими господарюючими суб'єктами на ОМС працюєте населення в розмірах, встановлених шкалою ЕСН; коштів, передбачених у бюджетах суб'єктів РФ на МС непрацюючого населення (розмір платежів встановлюється органами виконавчої влади суб'єкта РФ) [26, c. 48].
Формування фінансових ресурсів ОМС на рівні регіону має ще один суттєвий недолік. Вони представляють особливого свого роду «загальний казан», куди надходять і де знеособлюються до фінансових потоків, абсолютно різних за своїм походження і управляють якими органи місцевої влади. При такому підході не можливо вирішити проблему повної сплати внесків за непрацююче населення, так як завжди залишається можливість заповнити неспроможність бюджету за рахунок страхових внесків господарюючих суб'єктів. І чим справної будуть платити внески роботодавці, тим менше будуть виконувати свої зобов'язання перед непрацюючим населенням органи виконавчої влади, замість того щоб у цілому збільшувати обсяг медичних гарантій. З 1995 по 1999 р. частка бюджетних внесків в ОМС зменшилася з 28 до 22,4%, і ця динаміка не поліпшується. Менше чверті коштів надходить на страхування непрацюючого населення, яке складає 55% всього населення країни. Навіть без урахування статевовікових коефіцієнтів споживання медичних послуг, які в 1,5-2 рази вище імені у непрацюючого населення (дітей і людей похилого віку), співвідношенні внесків повинно бути, як мінімум, рівним.
Для виконання своїх функцій ТФОМС можуть створювати філії в містах і районах. Філії виконують завдання ТФОМС з фінансування страхових медичних організацій.
Третій рівень в здійсненні ЗМС представляють страхові медичні організації (СМО). Саме їм за законом відводите безпосередня роль страховика. При відсутності на даній території страхових медичних організацій філіям ТФОМС разу вирішено здійснювати обов'язкове медичне страхування громадян, тобто вести розрахунки з медичними установами.
СМО отримують фінансові кошти на здійснення ОМС ТФОМС з душовим нормативам залежно від кількості і статево-віковою структури застрахованої ними контингенту населення і здійснюють страхові виплати у вигляді оплати медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам.
За Положенням про страхових медичних організаціях, що здійснюють ОМС, страхової медичної організацією може виступати юридична особа будь-якої форми власності та організації, передбаченої російським законодавством, і має ліцензію на проведення ОМС, що видається Департаментом страхового нагляду Міністерства фінансів РФ. СМО вправі одночасно проводити обов'язкове і добровільне медичне страхування громадян, але не має права здійснювати інші види страдой діяльності. При цьому фінансові кошти по обов'язковому і добровільному страхуванню враховуються окремо. Страхові медичні організації не мають права використовувати кошти, що перераховуються їм на реалізацію ОМС, у комерційних цілях.
З коштів, що надходять від ТФОМС на забезпечення медичного страхування закріпленого за страховою компанією контингенту населення, СМО оплачують вартість медичних послуг, наданих застрахованим нею громадянам, формують обов'язкові страхові резерви. До числа їх резервів відносяться:
• резерв оплати медичних послуг, що використовується на оплату рахунків, виставлених лікувально-профілактичними установами за медичне обслуговування тих громадян, які застраховані даної СМО;
• резерв фінансування запобіжних заходів, який утворюється і використовується за погодженням з ТФОМС;
• запасний резерв, утворений для покриття перевищення витрат на оплату медичної допомоги у разі нестачі коштів основного резерву оплати медичних послуг. Розміри страхових резервів встановлюються ТФОМС за цими нормативами у відсотках до фінансових коштів, що передаються СМО на проведення страхування. Територіальний фонд МС встановлює також нормативи витрат на провидений справи страхової медичної організацією. Норматив може диференціюватися в залежності від кількості застрахованих громадян [31, c. 28].
Страхову діяльність СМО будують на договірній основі, укладаючи чотири групи договорів.
1. Договори страхування з підприємствами, організаціями та суб'єктами господарювання та місцевою адміністрацією, з усіма страхувальниками, зобов'язаними сплачувати страхові носи в ТФОМС. За такими договорами визначається список та статевовікова структура населення, застрахованої виданої СМО.
2. Договори з територіальним фондом ОМС на фінансування ОМС населення відповідно до кількості і категоріями застрахованих.
ТФОМС не вправі відмовити страхової компанії у фінансуванні ОМС, якщо у неї є страхові договори. Головним завданням ТФОМС є забезпечення реалізації МС на території суб'єкта РФ на принципах загальності та соціальної справедливості. На ТФОМС покладена основна робота щодо забезпечення фінансової збалансованості та стійкості системи ОМС. Проте в даний час, після введення ЕСН, територіальні ФОМС більше нагадують передавальне, ніж основні організуюче ланка медичного страхування. Страхові носи вони вже не збирають, контроль за їх сплатою не здійснюється, тому що ці функції покладені на податкові служби. Територіальні програми забезпечення громадян медичною допомогою і правила страхування громадян затверджують органи виконавчої влади суб'єктів РФ, а ТФОМС тільки беруть участь в їх розробці, плату медичних послуг та перерахування коштів лікувально-профілактичним установам територіальні фонди не можуть здійснювати за законом, а якщо вони це роблять у ряді регіонів, то порушують чинне законодавство. Між іншим, коштує цей посередник »платникам податків не дешево - близько 6% надходять до територіального фонду. Фінансування здійснюється за диференційованими середньоподушним нормативам, які виражають вартість територіальної програми ОМС на 1 жителя в залежності від статево-віковою структури застрахованого контингенту.
3. Договори з медичними установами на оплату послуг, що надаються громадянам, застрахованим даної СМО. Порядок оплати медичних послуг фіксується в територіальній програмі ОМС або в Генеральній угоді, укладеній органами виконавчої влади (комітетом охорони здоров'я суб'єкта РФ ТФОМС, СМО з асоціацією медичних установ.
Тарифи на медичні послуги в системі ОМС визначаються н; основі обсягу, структури та складу витрат медичної установи, що підлягають компенсації в рамках територіальної програми ОМС. Відповідно до Методичних рекомендацій щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян Р, безплатною медичною допомогою відшкодуванню за рахунок середовищі ОМС підлягають тільки певні види витрат:
• оплата праці з нарахуваннями встановленими, включаючи ЕСН;
• медикаменти та перев'язувальні засоби;
• продукти харчування;
• м'який інвентар;
• обмундирування. Використання медичними установами коштів ОМС на оплату інших видів витрат, не включених до структури тарифів на надання медичних послуг по ОМС, вважається не цільовим. Єдина система оплати медичних послуг в ОМС поки не склалася. В даний час використовується кілька способів оплат медичних послуг:
• за кошторисом витрат;
• по середній вартості пролікованого хворого;
• за клініко-статистичним групам (КСГ) або медико-економічних стандартів (МЕС);
• за кількістю ліжко-днів;
• за диференційованим подушного нормативу;
• за окремі послуги.
4. Індивідуальні договори ЗМС з громадянами, тобто поліс ОМС, на підставі яких надається безкоштовна медична допомога в рамках територіальної програми ОМС [29, c. 23].
Таким чином, діяльність СМО являє собою заключний етап у реалізації ОМС. Її основною функцією виступає оплата страхових випадків. Поряд з фінансовими функціями здійснюють контроль за обсягом та якістю наданих медичних послуг, у тому числі пред'являють регресні вимоги і позови медичним установам за фактами порушення умов ОМС або заподіяння шкоди застрахованим громадянам.
Розглянутий механізм функціонування ЗМС відбиває ті принципи організації та фінансування системи, які були викладені законодавством про медичне страхування. Однак практика впровадження ОМС показує, що в даний час ще не доведеться домогтися повної відповідності функціонуючих територіальних систем ОМС вимогам законодавства. В силу складності і великий роздробленості процесу фінансування медичного страхування * в регіонах склалися власні моделі організації ОМС. На сьогоднішній день окрім законодавчого варіанту можна назвати ще дві моделі організації ОМС у різних суб'єктів Федерації.
Перший варіант являє комбіновану систему ОМС означає, що страхуванням громадян, тобто видачею полісів і фінансуванням медичних установ, займаються не тільки МО, а й філії ТФОМС. Це найпоширеніша схема організації ЗМС, оскільки далеко не в кожному адміністративному районі суб'єкта РФ працюють страхові медичні організації.
Другий варіант характерний повною відсутністю в системі МС страхових медичних організацій. Їх функції взяли на себе ФОМС та їх філії. Виконання територіальними фондами ЕВХ функцій в рамках ОМС розглядається багатьма фахівцями системи охорони здоров'я в якості основного напрямку можливого реформування ОМС.
У ряді регіонів Росії ОМС повністю відсутня. У цих суб'єктах РФ існуюче законодавство виконується тільки в області збору страхових внесків за працююче населення. Розпоряджаються ж зібраними коштами місцеві органи управління охороною здоров'я, безпосередньо фінансуючи лікувальні установи.
Необхідно відзначити також, що в деяких регіонах реальні функції організацій, що беруть участь в ОМС, далекі від встановлених законодавством. Так, широкого поширення набула тенденція використання СМО лише для видачі населенню медичних полісів, при цьому реальна перерахування фінансових засобів у лікувально-профілактичні установи здійснювалася ТФОМС. Інша проблема полягає у використанні взаємозаліків між суб'єктами ОМС замість реальних грошових коштів. Великі нарікання страхувальників - господарюючих суб'єктів викликає зберігає практика закріплення працівників за певними СМО за місцем проживання на підставі рішень територіальних фондів мул місцевих органів влади, незважаючи на законодавчо встановлену свободу вибору страхової медичної організації [14, c. 59].
Разом з тим наявність всіх цих проблем не є підставою для негативної оцінки моделі страхової медицини. Тільки ця модель містить у собі організаційні та економічні основи раціонального фінансування системи охорони здоров'я, підвищення якості медичних послуг, забезпечення певного рівня свободи споживача в їх отриманні.

2.2 Добровільне медичне страхування в Росії
2.1.2 Об'єкти, суб'єкти ДМС
Великого розвитку в нашій країні отримують добровільне медичне страхування, призначене для фінансування надання медичної допомоги понад соціально гарантованого обсягу, визначеного обов'язковими страховими програмами. Відповідно до правил добровільного медичного страхування страхова організація (страховик) укладає договори страхування, за умовами яких гарантує організацію та фінансування медичних послуг певного переліку та якості в обсязі страхової медичної програми. В обсяг страхової відповідальності за договором добровільного медичного страхування не включаються зобов'язання за договорами обов'язкового медичного страхування.
ДМС призначено для фінансування надання медичної допомоги понад соціально гарантованого обсягу, визначеного обов'язковими страховими програмами.
Фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок:
- Добровільних страхових внесків підприємств і організацій;
- Добровільних страхових внесків різних груп населення та окремих громадян.
Відповідно до закону РФ від 28.06.1991 N 1499-1 (ред. від 18.07.2009) "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я.
Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи.
Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового медичного страхування.
Добровільне медичне страхування може бути колективним та індивідуальним.
При колективному страхуванні як страхувальник виступають підприємства, організації та установи, які укладають договір зі страховою організацією з приводу страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів і т. д.).
При індивідуальному страхуванні, як правило, в якості страхувальника виступають громадяни, які укладають договір зі страховою організацією з приводу страхування себе або іншої особи (родича і т. д.) за рахунок власних коштів [7, C. 65-66].
Обсяг програми надання медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги регламентуються договором (страховим полісом).
Страхові організації мають реалізовувати програми добровільного страхування на основі договорів з лікувально-профілактичними установами (незалежно від форми власності), частнопрактикующими лікарями або лікарями груповий практики. При цьому на договірній основі можуть залучатися будь-які медичні, соціальні, оздоровчі установи з встановленням плати за конкретні медичні послуги.
Лікувально-профілактичні установи так само, як і при обов'язковому медичному страхуванні, повинні нести економічну відповідальність за надання застрахованим громадянам медичних послуг передбаченого договором обсягу та рівня якості. У разі порушення лікувально-профілактичним закладом медико-економічних стандартів страхування організація має право частково або повністю не оплачувати вартість медичних послуг.
При впровадженні системи добровільного медичного страхування на регіональному рівні (в області, краї і т. д.) необхідно у відповідних нормативних документах вказати, що державні муніципальні медичні установи зобов'язані реалізовувати добровільні страхові програми без шкоди для програм обов'язкового медичного страхування [5].
Тарифи на медичні та інші послуги з добровільного медичного страхування мають встановлюватися за згодою страховика (страхової організації) і виробника послуг (медичної установи і т. п.).
Відповідно і розміри страхових внесків з добровільного медичного страхування встановлюються на договірній основі. При цьому враховують оцінку ймовірності захворювання застрахованого з урахуванням віку, професії, стану здоров'я. За основу побудови тарифу при добровільному страхуванні можуть бути взяті методи, використовувані в особистому страхуванні.
Програми добровільного медичного страхування охоплюють заходи, що розширюють можливості і поліпшують умови надання практичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги.
Договір може передбачати:
- Більш широке використання права пацієнта на вибір лікуючих фахівців та установ для отримання необхідної допомоги, включаючи провідні клініки (а можливо, і направлення до клініки інших областей і міст), медичні кооперативи і лікарів індивідуальної практики;
- Поліпшені умови утримання в стаціонарах, лікувально-відновлювальних та санаторних закладах;
- Надання спортивно-оздоровчих послуг та інших засобів профілактики;
- Розвиток системи сімейного лікаря;
- Збільшення термінів послебольнічного патронажу та догляду на дому;
- Діагностику, лікування та реабілітацію з використанням методів нетрадиційної медицини;
- Участь в цільовому фінансуванні капітальних вкладень на технічне переозброєння і нове будівництво лікувально-профілактичних установ, підприємств з виробництва медичного обладнання та лікарських препаратів з наданням права першочергового отримання послуг або продукції (протезів, ліків і т.д.) цих установ і підприємств;
- Страхування допомоги по тимчасовій непрацездатності, вагітності, пологів та материнства на пільгових умовах за термінами та розмірами грошових виплат [7, C. 68].
Детальні Правила добровільного медичного страхування розробляються страховиками індивідуально на основі загальних Правил (Умов), розроблених Федеральною службою з нагляду за страховою діяльністю у Російській Федерації (Росстрахнадзором).
Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, які укладають договори страхування на свою користь чи на користь третіх осіб (застраховані), і (або) підприємства, що представляють інтереси громадян.
Договори страхування укладаються без попереднього медичного огляду. На страхування не приймаються громадяни, які перебувають на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних диспансерах.
Об'єкт добровільного медичного страхування - страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. За договором страхування застрахований має право на отримання медичних послуг, передбачених конкретними умовами договору страхування в медичних установах, перелічених у додатку до страхового полісу. Добровільне страхування може бути як колективним, так і індивідуальним. Фонди добровільного медичного страхування утворюються за рахунок добровільного страхування:
• підприємств та організацій;
• різних груп населення та окремих громадян.
Договори добровільного індивідуального медичного: кого страхування зі сплатою внесків з особистих доходів застрахованого полягають або особами, не охопленими іншими видами договорів цього страхування, або особами, бажаючими доповнити страховий захист на випадок виникнення витрат на медичне обслуговування. Медичне страхування, що проводиться за рахунок вказаних джерел, не поширюється на державних службовців, безробітних, які не працюють за станом здоров'я і віком громадян. Джерелом покриття витрат на медичну допомогу перерахованим категоріям населення виступають бюджетні кошти.
Страховим випадком при добровільному медичному страхуванні є звернення застрахованого до медичного закладу протягом терміну дії договору страхування при:
а) гострому захворюванні;
б) загостренні хронічного захворювання;
в) травмі, отруєнні та інших нещасних випадках;
г) отримання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, що вимагає надання медичних послуг в межах IX переліку, передбаченого договором страхування.
Страховик має право не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованій особі, якщо застрахований звернувся до медичної установи у зв'язку з
а) одержанням травматичного пошкодження в поєднанні алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння;
б) одержанням травматичного пошкодження або того розлади здоров'я, що з'явилася в результаті вчинення застрахованим умисного злочину, що знаходиться в прямому причинному зв'язку зі страховим випадком;
в) замахом на самогубство, за винятком тих випадковий, коли застрахований був доведений до такого стану протиправними діями третіх лип;
г) умисним заподіянням собі тілесних ушкоджень.
Крім того, страховик має право не оплачувати лікування застрахованого, якщо останнім отримані медичні послуги, не передбачені договором страхування, або медичні послуги отримані в медичних установах, не передбачених договором страхування. У всіх перерахованих випадках рішення питання про можливість отримання застрахованим медичних послуг в медичних установах, визначених у договорі страхування, за рахунок особистих коштів вирішується індивідуально, а рішення про відмову в оплаті лікування приймається експертною комісією страховика па підставі висновку медичного закладу [14, c. 26].
При колективному страхуванні як страхувальник виступають підприємства, організації та установи, які укладають договори по страхуванню працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів тощо). При індивідуальному страхуванні, як правило, в якості страхувальника виступають громадяни, які укладають договори зі страховою організацією з особистого страхування або страхуванню іншої особи за рахунок власних коштів.
2.2.2 Договір ДМС
Порядок укладення та ведення страхового договору ДМС має загальні та особливі риси в порівнянні з іншими договорами страхування. Як і будь-який страховий договір, він починається з надання страхувальником заяви на страхування. Заява може бути складена на самого страхувальника, на членів його сім'ї або при колективному страхуванні - на найманих працівників. У заяві страхувальник надає наступну інформацію: вік, стать, сімейний стан, професія, місце проживання, стан здоров'я на момент заповнення заяви, наявність хронічних захворювань, отримання травм, фізичні показники, перелік яких віднесло захворювань. У разі укладення договорів з високими гарантіями в заяві, можуть попросити вказати наявність спадкових хвороб, тривалість життя батьків, дані засадах лабораторних аналізів, схильність до певних захворювань, а також вимагати пройти додаткове медичне обстеження або надати виписки з історії хвороби.
При укладанні колективних договорів страхування не потрібні даних про стан здоров'я потенційних застрахованих, при страхуванні великої групи людей відбувається додаткове вирівнювання ризику, що дозволяє страховикові не виробляти індивідуальну оцінку ризику і, економлячи на оперативних витратах, включати договори колективного медичного страхування за зниженими тарифами.
Отримавши заяву, страховик може:
• прийняти ризик на страхування на звичайних умовах для осіб іншого віку і статі;
• прийняти ризик на страхування на особливих умовах, тобто по носінню тарифом або з обмеженням відповідальності при настанні певних захворювань;
- Відмовити в страхуванні з об'єктивних причин.
У заяві обумовлюється термін дії страхового договору. Договір добровільного медичного страхування може бути укладений:
• на невизначений термін - поки у страхувальника є зацікавленість у продовженні договору за умови регулярної виплати премії;
- На певний термін - від року до 10 років;
• на конкретний короткочасний період, наприклад на час зарубіжної поїздки.
Калькуляція премій в добровільному медичному страхуванні як і в інших видах комерційного страхування, базується принципі еквівалентності. Величина страхового платежу ДМС розраховується за наступною методикою.
1. Перша (постійна) складова нетто-платежу - середовища вартість медичних послуг за програмою ДМС в розрахунку на одного застрахованого (си1) розраховується за формулою
Си1 - Сі1n + Сn1ст + Сі1cn
де С _{и1 n} - середня вартість звернення за медичною допомогою в амбулаторно-поліклінічний заклад в розрахунку на одного застрахованого; С _"1ст - середня вартість звернення за медичною допомогою до стаціонару на одного застрахованого по i-му типу страхових випадків протягом терміну дії договору, Спi - середня вартість звернення за медичною допомогою спеціалізованої медичної установи по даній програмі ДМС протягом терміну дії договору (зазвичай 1 рік).
Кожна з постійних складових нетто-платежу розраховується за формулою
M
Cн1 = SQi * Спi,
I = 1
де М - кількість типів страхових випадків (захворювань), пре бачених програмою ДМС; (Qi - математичне сподівання кількості звернень до відповідних медичне установи одного застрахованого по i-му типу страхових випадків протягом терміну дії договору; З _{п i} - вартість надання медичних і сервісних послуг з i-го типу страхових випадків.
Для великого контингенту застрахованих (кілька тисяч значення С, можуть бути прийняті з щорічно публікуються у кожному регіоні статистичних довідників з основними показниками діяльності органів і установ охорони здоров'я, що призводять відповідні дані на 1000 чоловік [28, c. 21]. Для невеликих груп застрахованих значення доцільно оцінювати експертним шляхом за даними попереднього медичного обстеження застрахованих довіреним лікарем страхової організації.
Вартість надання медичних і сервісних послуг приймається на основі тарифних угод (договорів), укладених з медичними установами.
Друга (ризикова) складова нетто-платежу, що враховує річні коливання обращаемости за медичною допомогою, визначається таким чином:
Cі2 = r * Сл * Sq
де r - коефіцієнт варіації, що приймається в залежності від стійкості зміни (за попередній період на 5-10 років. З достатньою для практики точністю рекомендується прийняти r = 1 ... 2; Сл - вартість лікування (надання медичних і сервісних послуг), усереднена за типами страхових випадків:
MM
Cл = SQi * Спi / S Qi
I = 1 I = 1

де Sq - середнє квадратичне відхилення сумарного числа страхових випадків (звернень за медичною допомогою), визначається методами статистичної обробки спостережень за змінами, кількості звернень за медичною допомогою в рамках даної програми ДМС за попередній період тривалістю 5-10 років.
Сб = (Cт1 + Сі) Кнагр * До приб
де Сб-брутто-премія за договором; Кнагр - коефіцієнт навантаження, що включає витрати страхової організації на ведення справ,, в числі на створення резерву запобіжних заходів, якщо останній передбачений програмою ДМС (зазвичай До _нагр = 1,1 - 1 До б -. коефіцієнт прибутку від операцій з медичного страхування, планований страховою організацією (зазвичай Кпріб = 1,0-1,05>.
Дана методика може бути використана і для розрахунку ре ної вартості поліса ОМС за умови коригування ризиків надбавки відповідно до нормативних вимог до величини резерву і виключення коефіцієнта прибутку.
Прогрес медицини, зростання витрат в охороні здоров'я, зростання витрат в охороні здоров'я, актуальний для населення РФ, роблять необхідним € придатний перегляд страховиками страхових премій у бік збільшення.
На відміну від інших видів страхування договір ДМС має скільки ступенів введення в дію страхових гарантій:
I ступінь-формальний початок договору, яке визначається, тієї підписання договору страхувальником і страховиком. На цьому етапі підтверджується домовленість про обсяг умови і терміни надання страхового захисту;
II ступінь - матеріальний початок страхового захисту, яка виражається у сплаті страхової премії та видачу страхового поліса;
III ступінь - технічне початок страхового захисту, яке виражається в тому, що починаючи з моменту, зазначеного в договорі, страховик несе повну відповідальність згідно з прийнятими на себе зобов'язаннями.
У медичному страхуванні матеріальне і технічне на страхового договору не збігаються. Страховик визначає так званий переддоговірних період, тривалість якого обумовлюється в договорі [21, c. 15]. Протягом цього періоду страховик не несе відповідальності за наступаючим страхових випадках. Робиться це для того, щоб, по-перше, уникнути випадків укладання договору навмисної метою - оплатити лікування хвороби, яку: страхувати вже чекає, і, по-друге, забезпечити страховику певний період накопичення коштів але договору для здійснення подальших виплат.
Зазвичай переддоговірних період призначається для всіх захворювань, крім наслідків нещасного випадок. Він може становити від одного місяця до року. Найбільш тривалі переддоговірні періоди встановлюються для стоматології та ортопедії, психіатричних хронічних захворювань і патологій. Переддоговірних період може бути скасований за умови сплати більш високої премії і пред'явленні документа про медичний огляд. У Німеччині обов'язковий переддоговірних період становить три місяці, а по стоматології та пологах - вісім місяців. В Італії для хронічних захворювань і патологій цей період оцінюється півроку.
Страхувальник має право протягом дії договору вносити Нього зміни або доповнення. За додаткову плату страхувальник може:
• збільшувати суму страхового покриття;
• розширювати перелік страхуються медичних послуг.
Врегулювання, страхового випадку в ДМС також має суттєві особливості порівняно з іншими видами страхування
По-перше, страховий випадок по ДМС розтягнутий у часі і. збігається з періодом непрацездатності застрахованого. По-друге,, тривалість страхового випадку визначається методикою лікування встановлюється медичною установою або частнопрактикующим лікарем. По-третє, медичні послуги повинні бути представлені лікувальними установами або лікарями, акредитованими страховиком, а ліки та інші медикаменти - виписані пацієнтові.
Оплата медичної допомоги в ДМС може здійснюватися рівними способами.
При традиційному способі оплати медичний заклад виписує рахунок клієнту. Клієнт оплачує рахунок і представляє його страхову компанію, яка компенсує йому витрати на лікування. Можливий варіант, коли клієнт, отримавши рахунок, направляє його страховику для оплати.
В даний час страховики стали застосовувати відкладені розрахунки з клієнтами за схемою оплати медичних послуг. Суть їх полягає в тому, що страховик починає приймати оплату рахунку тільки при досягненні певної в страховому договорі суми. Наприклад, страхова компанія не здійснює страхові виплати до тих пір, поки клієнт не витратить Х у.о. на медичне обслуговування з початку календарного року, а потім, відшкодовує всю цю суму. Така умова дозволяє страховикові економити витрати на ведення справи і не відволікати суми резервів процесу капіталізації.
Більш поширеним є спосіб оплати медичних послуг без участі застрахованої клієнта, коли медичний заклад направляє рахунок на оплату наданих послуг безпосередньо страхової компанії. Причому рахунки можуть виставлятися за узгоджені страховиком та медичним закладом періоди по групах пролікованих клієнтів, застрахованих даною страховою компанією.
Звичайно кожна країна має спеціальні законодавчо затверджені тарифи платних медичних луг, які використовуються при розрахунках у рамках соціального забезпечення і ОМС. Приватне медичне страхування використовує як основу власних розрахунків, застосовуючи системи оплати виходячи з 100, 150 або навіть 300% тарифу соціального забезпечення або ОМС, що залежить від конкретної програми страхування, обраної страхувальником [12, c.69].
У РФ розроблені методичні рекомендації щодо порядку формування та економічного обгрунтування територіальних програм ОМС, в яких вказується, що оплата медичної допомоги в межах ОМС здійснюється за тарифами, прийнятим у рамках тарифної угоди, що укладається органами влади, медичними та страховими установами на території кожного суб'єкта. Проте жодним документом не закріплена практика використання цих тарифів у сфері ДМС ні як бази розрахунків з медициною установами, ні як економічного обгрунтування вартості програм ДМС. Останнім часом у зв'язку, з тенденцією неухильного подорожчання медичних послуг і спостерігається зростанням надмірності в медичному страхуванні за прямими страхових операціях стали з'являтися абсолютно нові системи оплати медичних послуг. Лідером у цьому напрямку виступили США, де становить основну частину всього національного медичного страхування. У США все частіше стало зустрічатися медичне страхування з контролем за використанням страхових коштів. Були створені організації з підтримання здоров'я «Health Maintenance organizations» (НМО), що представляють собою змішану форму товариства взаємного страхування і медичної організації. НМО збирають страхові внески зі своїх членів, формують власний штат медичного персоналу або укладають договори з іншими медичними установами на обслуговування своїх членів. Оплата медичних послуг проводиться або за затвердженим кошторисом витрат, якщо медичний заклад повністю фінансується НМО, або за спеціальними тарифними угодами з залучаються до обслуговування членів НМО лікарями та медичними установами. Член Він має право звертатися по допомогу тільки в ті медичні установи, які йому пропонує на вибір НМО. НМО надає своїм членам повний традиційний набір медичних послуг. Страхування та лікування в таких організаціях обходиться дешевше, оскільки НМО одночасно і фінансує, і надає медичну допомогу своїм членам, тобто здійснює повний оперативний контроль ефективним використанням страхових коштів. НМО займаються тільки колективним страхуванням, здійснюваним спільно роботодавцем та найманими працівниками.
У Росії останнім часом у зв'язку з активним розвитком ДМС страхові медичні компанії теж стали надають медичну допомогу самостійно, або запрошуючи необхідних фахівців, або організувати власні медичні установи.
Іншим способом зниження збитковості ДМС стає прийняття такого виду страхування, який передбачає оплату страховик всіх необхідних застрахованому медичних протягом року з подальшою (в кінці календарного року) доплатою страхувальником перевитрати акумульованих коштів страхових внесків за певними видами лікування. У договір страхів; таких умовах включають оплату стоматологічної допомоги лікарів-фахівців, дорогих діагностичних обіцянок. Зазвичай такі умови надання медичних пропонуються в договорах колективного медичного страхування за участю роботодавця.
Іноді страховики з метою підвищення привабливе лисів ДМС включають в них умови здійснення страхової виплати клієнту вперед, до настання страхової події, можливість надається при направленні клієнта на лікування дорогу приватну клініку або за кордон.
Страховий договір ДМС може бути розірваний, аналог іншим страховим договорами, як з ініціативи клієнта, так і страховика. Страхувальник може розірвати договір у разі руйнування страховиком прийнятих на себе зобов'язань або погашення розміру страхових премій. Страховик може розірвати договір і в разі несплати страхових внесків у встановлений термін, при порушенні страхувальником обов'язки, представленої в заяві повної та добросовісної інформації про застрахованих осіб, при порушенні медичних приписів, використання медичного полісу іншими особами [14, c.36]. Крім того, договір припиняє дію при закінченні терміну, за погодженням сторін, у випадку смерті застрахованого, за рішенням суду, приватизації страховика.
При достроковому розірванні договору страхувальникові повертає частину страхових внесків, пропорційна не минулим терміном дії договору, за вирахуванням вироблених страховиком витрат.
2.2.3 Аналіз сучасного стану добровільного медичного страхування в Росії і економічна необхідність
Виникнення і розвиток ДМС пов'язано з наявністю цілого ряду передумов. Добровільне медичне страхування з'являється й успішно розвивається в умовах, коли виникає необхідність, повної або часткової оплати медичних послуг. Якщо медична допомога надається безкоштовно і повністю фінансується державою, то потреба в додатковому медичному страхуванні відсутня.
Можливість страхування ризику захворювання за рахунок вирівнювання його наслідків для великих груп населення обумовлена ​​періодичністю настання цього ризику протягом життєвого цикл людини ризик хвороби реально зачіпає кожну людину, при цьому виявлено стійка статистична закономірність, що дозволяє розділити життя людини на чотири періоди, які характеризуються різною частотою настання захворювань :
• з народження до 15-річчя - період дитячих хвороб характеризується достатньо високим рівнем захворюваності;
• з 15 до 40 років - період стабільності, характеризується; найменшою захворюваністю;
• з 40 до 60 років - період поступового наростання ризику;
• після 60 років - період найбільш високого ризику захворюваності.
Така динаміка ризику дозволяє здійснювати його рівномірний
розподіл у суспільстві з допомогою страхування з використанням вирівняних страхових премій для різних вікових груп. Потреба в ДМС безпосередньо залежить від того, в якій частині ризик захворювання покривається обов'язковим медичним страхуванням. Чим вже спектр гарантій по ОМС, тим вище попит на добровільне медичне страхування, і навпаки. Крім того, попит на ДМС визначається в багатьох випадках бажанням отримати більш якісну і спеціалізовану медичну допомогу, високий рівень обслуговування в медичній установі (окрема палата, доглядальниця, лікування у провідних фахівців та деякі інші послуги).
2. Призначення і види ДМС
У Законі РФ «Про медичне страхування громадян Російської Федерації» основна мета медичного страхування сформульована таким чином: «... гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи».
Виходячи з цієї загальної мети, можна виділити кілька приватних завдань:
- Соціальні завдання: охорона здоров'я населення, забезпечення виробництва населення, розвиток сфери медичного обслуговування;
- Економічні завдання: фінансування охорони здоров'я, «спів його матеріальної бази; захист доходів громадян та їх сімей, перерозподіл коштів, що йдуть на оплату медичних послуг між різними групами населення. ДМС актуально тільки в ринковій економічній системі, де воно являє собою фінансовий механізм управління ризиками, пов'язаними з порушенням здоров'я людини. Соціально-економічне значення ДМС полягає у доповненні гарантій щодо медичного обслуговування, що надаються населенню безкоштовно через системи бюджетного фінансування медичних установ ОМС. Це стосується в першу чергу проведення дорогих методів лікування та діагностики, застосування сучасних медичних технологій, забезпечення комфортних умов лікування, здійснення тих видів лікування, які не включені у сферу «медичної допомоги за життєвими показаннями» [38, c. 12].
Добровільним медичним страхуванням в тій чи іншій мірі займається більшість страховиків: за даними страхового нагляду, близько 75% зареєстрованих страхових компаній мають ліцензію на надання послуг з добровільного медичного страхування. Однак більшість з них страхують лише персонал пов'язаних з ними компаній, частка ДМС в їх страхових портфелях незначна, а конкуренція між такими компаніями зведена до мінімуму.
Подібні страховики, як правило, працюють у вузькій ніші, обслуговуючи страхові інтереси лише одного або декількох афілійованих підприємств. По суті, в подібних випадках мова йде про податкозберігаючі схемах, що мають мало спільного з реальним страхуванням. При схемних операціях дотримуються всі формальності, необхідні для відходу від податків: в поліс включається якась нібито ризикова частина, в реальності нездійсненне. На ділі ж відбувається проста оплата медичної послуги.
Реальне страхування - ризикове, при якому страхувальник вносить статистично розраховану плату за лікування, необхідне "середньому" людині її віку за рік, а отримує ті послуги, які потрібні йому за медичними показаннями. Саме реальне ДМС найбільш активно розвивається в останні три-чотири роки, в той час як обсяг псевдострахових схемних операцій неухильно скорочується. Орієнтовані на довгостроковий розвиток страховики заробляють за рахунок своєї основної діяльності - захисту ризиків, а не від комісійних за сумнівні операції.
Реальним медичним страхуванням займаються переважно лідери ринку ДМС - провідні універсальні страховики федерального рівня, на яких припадає більше половини всіх внесків в цьому сегменті. Так, всього лише близько десятка компаній забезпечують медичним захистом персонал більшості великих виробничих комплексів Росії, заразом надаючи послуги середньому та малому бізнесу, а також приватним клієнтам.
У таблиці 2.1 наведено перелік компаній-лідерів по внесках по ДМС, зібраним в 2008 році.
Таблиця 2.1 Компанії - лідери в добровільному медичному страхуванні, 2008 р .

Місце	Компанія	Внески, тис. руб.	Виплати, тис. руб.	Рейтинг надійності "Експерт РА"
1	Група СОГАЗ	6229329	6850173	А + +
2	ЖАСО	4463046	3363686	А
3	РОСНО	3411379	1796066	А + +
4	МАКС	2092398	2007524	А + +
5	"Ингосстрах"	1882150	1552953	А + +
6	"РЕСО-Гарантія"	1487436	994391	-
7	Група компаній "Росгосстрах"	1356723	968809	А + +
8	Група "Уралсиб"	995609	597972	А +
9	Група "КАПІТАЛ"	816808	648895	А + +
10	"Ренесанс Страхування"	807670	526864	А +
11	"Енергогарант"	737326	433737	А +
12	"Шексна"	680103	616532	А +
13	"Альфастрахование"	544877	393799	А + +
14	Страховий дім ТСК	487023	358563	А + +
15	"Росія"	472929	372931	А +
16	"Медекспресс"	438328	253482	-
17	"AIG Росія"	357358	351299	-
18	"Згода"	305065	254546	А +
19	СК "Сургутнафтогаз"	295172	935167	А +
20	"Спаські ворота"	237933	160117	А +

Джерело: "Експерт РА"
Серед компаній, що активно працюють на ринку реального ДМС, можна умовно виділити кілька груп, що розрізняються по стратегії залучення клієнтів.
Перша група - страхові компанії, що є "дочками" фінансово-промислових холдингів. Основне завдання цих страховиків - організація медичного обслуговування материнської структури та афілійованих з нею компаній. Як правило, ці компанії працюють в регіонах відповідно до географії бізнесу засновників. Накопичивши досвід роботи з "спорідненими" клієнтами, вони починають активно пропонувати свої послуги їх партнерам та іншим підприємствам, що працюють у відповідних регіонах. Найчастіше в подібних випадках страхування здійснюється з повним або частковим урахуванням принципів зворотності. До числа таких компаній можна віднести більшість лідерів: Група "СОГАЗ", що включає компанії "СОГАЗ" і "Газпроммедстрах", ЖАСО, що входять в страхову групу "КАПІТАЛ" компанії "КАПІТАЛ 'Страхування" і "КАПІТАЛ Медичне страхування", "Шексна", СК "Сургутнафтогаз", СКМ, "Згода". Крім того, свої сегменти ринку має "Енергогарант", традиційно страхує регіональні АО-енерго і близькі до електроенергетики компанії.
Друга група - компанії, що працюють у програмі обов'язкового медичного страхування (через спеціально створених "дочок") і багато в чому на цьому будують свою маркетингову політику. Популярність людям, можливість координувати фінансові потоки, що йдуть по каналах обов'язкового і добровільного страхування, а також налагоджені відносини з усіма московськими поліклініками і лікарнями дозволяють цим страховикам займати лідируючі позиції в ДМС. У першу чергу до числа цих компаній можна віднести МАКС, РОСНО і "Спаські ворота". Ці три компанії є лідерами московського ринку класичного медичного страхування. Однак поєднують діяльність ДМС і ОМС не тільки вони. На таких принципах працюють багато як московські, так і регіональні страховики.
Третя група страховиків - компанії, орієнтовані виключно на ринкову клієнтуру. Вони працюють тільки з тими клієнтами, яких вдалося залучити різними маркетинговими програмами. У кожній із компаній цієї групи можна купити весь набір існуючих на ринку страхових програм: амбулаторне лікування з прикріпленням до будь-якого з провідних медичних установ, стаціонарне лікування, "Швидка допомога", "Особистий лікар" і т.п. До числа таких страховиків можна віднести провідні російські універсальні страхові компанії "Інгосстрах", "РЕСО-Гарантія", компанії системи "Росгосстрах", "Уралсиб", "Ренесанс Страхування", "AIG Росія", "Росія". Активно працюють на ринку масового ДМС Страховий дім ТСК і "Альфастрахование". Перше і друге місце в списку найбільших гравців на ринку ДМС зайняли компанії, віднесені до першої групи, тобто кептіви. Однак основна конкуренція розвивається в рамках другої і третьої груп між такими компаніями, як РОСНО, "Інгосстрах", МАКС і т.д. Аналіз внесків по добровільному медичному страхуванню за підсумками першого півріччя 2006 року відображає тимчасове посилення ролі компаній, що входять в першу групу і одержують значну частину страхових премій на початку року, тоді як компанії, що збирають страхові внески рівномірно протягом року втрачають свої позиції.
Незважаючи на те, що Внутригодовая статистика ринку ДМС в значній мірі перекручена фактором сезонності, можна зробити висновок про динамічний розвиток ринку добровільного медичного страхування: за перше півріччя 2008 року три найбільших гравця зібрали більше страхових внесків, ніж за весь попередній 2007 рік. Так компанії, що входять до Групи "СОГАЗ", зібрали премій по ДМС за 2008 рік на суму 6,2 млрд рублів, а за шість місяців 2009 року - на суму 6,5 млрд рублів.
Таблиця 2.2 Компанії-лідери в добровільному медичному страхуванні, 1 півріччя 2009 р .

Місце	Компанія	Внески, тис. руб.	Виплати, тис. руб.
1	Група "СОГАЗ"	6532071	3189994
2	ЖАСО	4486340	1719340
3	РОСНО	3510307	1086686
4	Група "Ингосстрах"	1637166	908209
5	Група "РЕСО-Гарантія"	997451	572125
6	Група "Росгосстрах"	918935	518435
7	СК "Сургутнафтогаз"	839404	367910
8	Група "Шексна"	790550	327383
9	Група МАКС	787854	388403
10	Група "КАПІТАЛ"	688119	322103
11	"Ренесанс Страхування" (включаючи "Прогрес-Нева")	645600	338666
12	Група "Уралсиб"	620144	356657
13	Група "Альфа Страхування"	503273	225464
14	Страховий дім ТСК	430899	180122
15	"Медекспресс"	374190	134935
16	СКМ	337507	186367
17	"Згода"	328169	127180
18	"Енергогарант"	323736	241681
19	Група "Російський світ"	252260	98637
20	"Росія"	247468	158275

Джерело: "Експерт РА"
Рівень концентрації на ринку добровільного медичного страхування трохи нижче, ніж в цілому по галузі. Так, частка 20 найбільших компаній у внесках по ДМС у 2008 році склала 61,49%, тоді як частка 20 лідерів у сукупних страхових внесках в цілому по страховому ринку дорівнювала 67,48%. На десять найбільших страховиків, що займаються добровільним медичним страхуванням, в 2005 році довелося 51,52% сукупних премій, на трійку лідерів (Групу компаній "СОГАЗ", ЖАСО і РОСНО) - 30,86%.
Так само, як і у всій страхової галузі, на ринку ДМС можна виділити двох-трьох лідерів, частка яких у сукупних внески істотно вище в порівнянні з іншими страховиками. Найбільшим гравцем на цьому ринку є Група компаній "СОГАЗ", що зібрала за минулий рік 13,63% сукупних внесків, тоді як ринкова частка лідера на всьому страховому ринку - групи компаній "Росгосстрах" за підсумками 2008 року була істотно менше і склала 10,50 %. З деяким відривом від трійки лідерів йдуть компанії МАКС (4,58%), "Інгосстрах" (4,12%), "РЕСО-Гарантія" (3,25%), група компаній "Росгосстрах" (2,97%).
Таблиця 2.3 Рівень концентрації на ринку ДМС в 2008 р .

Місце	Компанія	Частка в сукупних внески по ДМС,%
1	Група "СОГАЗ"	13.63
2	ЖАСО	9.77
3	РОСНО	7.46
4	МАКС	4.58
5	"Ингосстрах"	4.12
6	"Ресо-Гарантія"	3.25
7	Група компаній "Росгосстрах"	2.97
8	Група "Уралсиб"	2.18
9	Група "КАПІТАЛ"	1.79
10	"Ренесанс Страхування"	1.77
11	"Енергогарант"	1.61
12	"Шексна"	1.49
13	"Альфастрахование"	1.19
14	Страховий дім ТСК	1.07
15	"Росія"	1.03
16	"Медекспресс"	0.96
17	"AIG Росія"	0.78
18	"Згода"	0.67
19	СК "Сургутнафтогаз"	0.65
20	"Спаські ворота"	0.52
Джерело: "Експерт РА"

У порівнянні з 2007 роком рівень концентрації на ринку добровільного медичного страхування дещо зріс. Так, у 2007 році, сума ринкових часток перших 20 страховиків ДМС дорівнювала 59,83%. За підсумками 2008 року вона збільшилася до 61,49%. Частка трійки лідерів також зросла порівняно з попереднім роком - з 28,03% до 30,86%. Усередині самої трійки лідерів відбулися зміни. Компанія МАКС різко скоротила свою присутність на ринку - частка премій, отриманих компанією в сукупних внески на даному ринку, знизилася практично вдвічі з 8,05% до 4,58% і в результаті поступилася своє третє місце РОСНО.
Таблиця 2.4 Рівень концентрації на ринку ДМС, 2007 рік

Місце	Компанія	Внески, тис. руб.	Частка в сукупних внески по ДМС,%
1	Група "СОГАЗ"	4493760	11.56
2	ЖАСО	3269641	8.41
3	МАКС	3129937	8.05
4	РОСНО	2806629	7.22
5	"Ингосстрах"	1365193	3.51
6	"РЕСО-Гарантія"	1125614	2.9
7	Система "Росгосстрах"	1087957	2.8
8	"КАПІТАЛ 'Страхування"	800315	2.06
9	СК "Сургутнафтогаз"	772541	1.99
10	Група "Уралсиб"	684340	1.76
11	"Енергогарант"	660055	1.7
12	Група "Шексна"	492029	1.27
13	"Ренесанс Страхування"	466528	1.2
14	Група "Альфа Страхування"	393764	1.01
15	Страховий дім ТСК	389696	1
16	"Росія"	330899	0.85
17	"Медекспресс"	298191	0.77
18	"AIG Росія"	248220	0.64
19	"Гута-Страхування"	229426	0.59
20	"Російський світ"	205731	0.53

Джерело: "Експерт РА"
Більшість гравців на ринку добровільного медичного страхування є універсальними компаніями (або страховими групами), що спеціалізуються не тільки на наданні послуг з ДМС. Частки зібраних премій по даному виду страхування у сукупних вносить компаній-лідерів у середньому не перевищують 20%, виняток становлять ЖАСО (64%) і "Медекспресс" (80,44%), а у таких компаній, як "Інгосстрах", "РЕСО -Гарантія "і група компаній" Росгосстрах ", частка ДМС відносно невелика в порівнянні із загальним обсягом їх бізнесу - 5,98%, 6,13% і 3,69% відповідно. Усередині практично кожної групи є спеціалізовані компанії, що займаються добровільним медичним страхуванням. Прикладами таких компаній служать Газпроммедстрах (Група "СОГАЗ"), КАПІТАЛ Медичне страхування (група "КАПІТАЛ"), Ингосстрах-М, Шексна-М. Відзначимо, що компанії, які займаються виключно ДМС, створюються не з нуля, а шляхом виділення частини бізнесу великих універсальних компаній. Хоча існує й інший шлях - збереження і розвиток страхового портфеля по ДМС всередині материнської компанії (РОСНО, "РЕСО-Гарантія", Страховий дім ТСК).
Таблиця 2.5 Частка внесків з добровільного медичного страхування в сукупних внески компаній-лідерів, 2008 рік

Місце по внесках ДМС	Місце за сукупними внесках	Компанія	Внески по ДМС, тис. руб.	Сукупні внески без ОМС, тис. руб.	Частка ДМС у сукупних внески,%
1	3	Група "СОГАЗ"	6229329	27318838	22,80%
2	11	ЖАСО	4463046	6973853	64,00%
3	6	РОСНО	3411379	21945571	26,35%
4	12	МАКС	2092398	6820843	30,68%
5	2	"Ингосстрах"	1882150	31460440	5,98%
6	4	"РЕСО-Гарантія"	1487436	24251232	6,13%
7	1	Група компаній "Росгосстрах"	1356723	36744743	3,69%
8	8	Група "Уралсиб"	995609	9697375	10,27%
9	5	Група "КАПІТАЛ"	816808	13033866	6,27%
10	16	"Ренесанс Страхування"	807670	4957330	16,29%
11	21	"Енергогарант"	737326	3736727	19,73%
12	23	"Шексна"	680103	3253520	20,90%
13	10	"Альфастрахование"	544877	7158410	7,61%
14	7	Страховий дім ТСК	487023	9783883	4,98%
15	24	"Росія"	472929	3217706	14,70%
16	51	"Медекспресс"	438328	544931	80,44%
17	27	"AIG Росія"	357358	2758251	12,96%
18	9	"Згода"	305065	9059641	3,37%
19	29	СК "Сургутнафтогаз"	295172	2196366	13,44%
20	20	"Спаські ворота"	237933	3845040	6,19%
Джерело: "Експерт РА"

2.2.4 Розвиток, сучасний стан та перспективи ДМС в Росії
Ринок добровільного медичного страхування вже який рік показує високі темпи зростання за зібраними страховими преміями. Середньозважений рівень зростання страхових внесків у 2008 році в порівнянні з 2007 роком у перших 20 компаній галузі склав 26,15%. Даний показник для першого півріччя 2009 року по відношенню до 1 півріччя 2008 року склав 49,37%. Хоча порівнювати ці показники не цілком коректно, можливо зробити висновок про різке прискорення зростання ринку ДМС в першому півріччі 2009 року.
В умовах значного розширення ринку наростає і конкуренція між його учасниками. Зокрема, компанія МАКС стрімко втрачає свої позиції на ринку ДМС (3-е місце в ренкінгу найбільших компаній галузі в 2007 році, 4 місце - в 2008 році, 9 місце - у 1-ій половині 2009 року). Зростання отриманих премій компаній ЖАСО і "КАПІТАЛ" нижче середньоринкових, що може незабаром призвести до істотного скорочення їх ринкової частки. У той же час такі компанії, як РОСНО, "Інгосстрах" активно розвиваються і збільшують ринкові частки. Всередині другої десятки найбільших страховиків ДМС у 2008 році відбулися невеликі перестановки, в топ-20 міцно увійшла страхова компанія "Злагода". Стабільно розвиваються "Ренесанс страхування", Страховий дім ТСК, "Альфастрахование", "Спаські ворота", у той час як динаміка внесків по ДМС у компаній "Енергогарант", "Росія", "Сургутнафтогаз" нестійка. Аналіз динаміки показників свідчить про те, що ринок добровільного медичного страхування знаходиться на початковому етапі свого розвитку і ще остаточно не оформився.
Таблиця 2.6 Динаміка внесків компаній-лідерів ринку ДМС

Місце, 1 пол. 2009 р .	Місце, 2008 р .	Місце, 2007 р .	Компанія	Приріст внесків в 1 пол. 2009 р . в порівнянні з 1 пол. 2008 р .,%	Приріст внесків в порівнянні з 2007 р .,%	Приріст внесків в порівнянні з 2006 р . %
1	1	1	Група "СОГАЗ"	33.9	26.36	121.59
2	2	2	ЖАСО	3.41	36.5	-
3	3	4	РОСНО	56.44	21.55	18.45
9	4	3	МАКС	-38.87	-33.15	35.29
4	5	5	"Ингосстрах"	48.25	37.87	25.98
5	6	6	"РЕСО-Гарантія"	6.91	32.14	16.28
6	7	7	Група компаній "Росгосстрах"	24.2	24.7	102.21
12	8	10	Група "Уралсиб"	22.98	86.29	30.27
10	9	-	Група "КАПІТАЛ"	5.36	1.81	-
11	10	13	"Ренесанс Страхування"	48.29	54.4	-1.66
18	11	11	"Енергогарант"	-1.39	-13.55	26.08
8	12	12	"Шексна"	23.91	38.66	47.81
13	13	14	"Альфастрахование"	46.36	38.38	-9.76
14	14	15	Страховий дім ТСК	56.28	24.97	18.79
20	15	16	"Росія"	-7.46	42.92	13.53
15	16	17	"Медекспресс"	26.31	47	16.7
21	17	18	"AIG Росія"	-4.39	43.97	15.7
17	18	23	"Згода"	17.43	71.87	36.05
7	19	9	СК "Сургутнафтогаз"	701.68	-61.79	8.5
25	20	25	"Спаські ворота"	31.3	41.89	7.17

Джерело: "Експерт РА"
Одна з основних передумов активного розвитку ДМС - плачевний стан державної, формально безкоштовної медицини, фінансування якої здійснюється через систему обов'язкового медичного страхування. На думку більшості фахівців, існуюча система фінансування охорони здоров'я вже давно довела свою неспроможність, а основні принципи ОМС так і не запрацювали. Як і раніше громадяни не можуть вибрати страхову компанію і медична установа, в якому вони хотіли б отримувати медичну допомогу, діє розділення застрахованих за територіальною ознакою, а про захист їх прав ніхто і не згадує. Тому не дивно, що люди, які бажають отримувати якісну медичну допомогу і мають для цього хоча б мінімальні можливості, віддають перевагу платні послуги. Один з найпоширеніших варіантів отримання платної медичної допомоги - безпосередня оплата лікування за фактом надання послуг. Однак добровільне медичне страхування більш вигідно за рахунок ризикової складової, що дозволяє уникнути непередбачених витрат, і, що настільки ж важливо, завдяки контролю якості лікування та обсягу наданих послуг з боку страхової компанії.
Добровільне медичне страхування затребуване, в основному, корпоративними клієнтами. На них припадає близько 90% внесків, зібраних за програмами ДМС. Пояснень декілька. З одного боку, це зростання соціальної відповідальності бізнесу, коли страхування співробітників стає невід'ємною частиною компенсаційного пакету у все більшій кількості компаній. При цьому програми ДМС на багатьох підприємствах, особливо у високотехнологічних галузях, розглядаються вже не тільки як спосіб матеріального стимулювання співробітників, але й як важливий інструмент підвищення ефективності бізнесу за рахунок поліпшення здоров'я персоналу. З іншого боку, громадянам нерідко куди простіше звертатися до лікувального закладу безпосередньо, минаючи страхову компанію. Адже, на відміну від фірм, які мають податкові пільги при використанні програм ДМС, приватні особи таких пільг не отримують.
Самим страховим компаніям теж простіше працювати з корпоративними клієнтами, так як при страхуванні великих колективів ризики рівномірно розподіляються серед всіх співробітників, відповідно, відпадає необхідність проведення обстеження та оцінки ризиків по кожному застрахованому. Крім того, при ДМС фізичних осіб відбувається антиселекції (погіршує відбір) ризиків, при якому за полісами звертаються переважно люди, які вже знають, що в найближчому майбутньому їм доведеться скористатися медичними послугами. Все це значно підвищує вартість полісів ДМС фізичних осіб, і робить їх менш привабливими в порівнянні з корпоративним страхуванням.
Перспективи розвитку приватного ДМС позитивні, але навряд чи це питання найближчого майбутнього. Для того, щоб воно стало по-справжньому масовим видом страхування, повинні відбутися значні зміни як у рівні добробуту людей, так і в їхній психології.
Держава останнім часом приділяє серйозну увагу вдосконаленню системи охорони здоров'я - національний проект "Здоров'я" оголошено в якості одного з пріоритетних напрямків розвитку країни на найближчу перспективу. Але виникає питання, якою мірою його реалізація торкнеться ринковий механізм фінансування галузі - добровільне медичне страхування?
Більшість опитаних "Експертом" фахівців вважає, що нацпроект "Здоров'я" ніяк не відіб'ється на ринку ДМС, особливо - на корпоративному страхуванні. Причини в тому, що основна проблема чинної системи обов'язкового медичного страхування (яка і спонукає страхувальників купувати поліси ДМС) - брак вузьких фахівців і черги в районних поліклініках - проектом "Здоров'я" навряд чи буде вирішена. Проект "Здоров'я" можна розглядати як інвестиційний, який значно поліпшити здоров'я нації. Втім, одноразове фінансування без подальшої підтримки не зможе вирішити проблем, що склалися в охороні здоров'я.
Позитивний вплив національного проекту на розвиток добровільного медичного страхування буде полягати в підвищенні якості медичних послуг, у тому числі і надаються за програмами ДМС. Часто недостатнє оснащення лікувальних установ, перш за все в регіонах, є перешкодою для розвитку добровільного медичного страхування.
Досвід розвинених країн доводить, що саме добровільне медичне страхування - найбільш ефективний механізм фінансування медицини. Тим не менш, розвиток ДМС в нашій країні, незважаючи на великий потенціал його затребуваності, наштовхується на перепони.
Найважливішим стримуючим чинником є ​​низькі доходи значної частини населення і запізніле формування середнього класу, що призводять до дефіциту масового попиту на комерційне медичне страхування. Можливим варіантом вирішення даної проблеми в перспективі могли б стати субсидії держави малозабезпеченим громадянам для використання ними програм ДМС. У такому випадку страхові компанії могли б стати потужним інструментом фінансування охорони здоров'я за рахунок створення власної інфраструктури або інвестицій в існуючі лікувальні установи.
Часто розвитку ДМС перешкоджають і самі лікувальні установи. Низька конкуренція на ринку призводить до зростання цін на медичне обслуговування, при цьому медустанов, здатних повноцінно обслуговувати такого роду програми, постійно не вистачає. У багатьох, навіть великих, містах існують лише кілька лікарень або поліклінік, з якими страховики могли б працювати. Важливою проблемою залишається і поширеність "сірої" медицини, що перешкоджає підвищенню культури отримання платних медичних послуг.
Нарешті, обмежує масштаби співпраці страхових компаній та лікувальних установ і конфлікт інтересів, пов'язаний з прагненням медиків завищити вартість і кількість наданих послуг. Страховики відзначають, що медичні установи іноді підвищують ціни кілька разів на рік, через що страхові компанії змушені брати на себе додаткові витрати, тому що договори зі страхувальниками укладаються без урахування підвищення цін. При цьому, за свідченням багатьох страховиків, якість лікування не поліпшується, а іноді навіть, навпаки, спостерігається явний регрес. Більше того, охочих застрахуватися по ДМС стало так багато, що ряд клінік відмовляється працювати зі страховими компаніями, віддаючи перевагу здійснювати розрахунки з пацієнтами безпосередньо, вважаючи, мабуть, контроль з боку страховиків занадто обтяжливим.
Найбільш критичний серед факторів, що гальмують розвиток ринку добровільного медичного страхування - фактор легітимності, іншими словами, проблеми з податковим законодавством у цій сфері. За законом відрахування на ДМС, які можна відносити на собівартість, не повинні перевищувати 3% від фонду оплати праці підприємства. При цьому в соціальних пакетах великих зарубіжних компаній до 40% витрат на персонал ставиться до непрямих грошових виплат, що включає і медичне страхування, і пенсійний план, і страхування життя.
Одним з найбільш дієвих механізмів стимулювання розвитку ДМС могло б стати збільшення розміру відрахування з оподатковуваної бази при розрахунку податку на прибуток на суму страхових внесків, сплачених за договорами ДМС. Також серед перспективних інструментів податкового стимулювання фахівці відзначають звільнення від оподаткування коштів, спрямованих страховими організаціями на формування резерву запобіжних заходів по ДМС, і звільнення від оподаткування доходів, отриманих громадянами у вигляді оплати страховою компанією санаторно-курортних путівок. У той час як рішення багатьох проблем, що стримують розвиток ДМС, - питання тривалого часу, приведення податкового законодавства у сфері медичного страхування у відповідність до сучасних потреб економіки дозволило б дати значний імпульс розвитку ДМС в дуже короткі терміни.
2.3 Відмінні особливості ДМС від ОМС
Добровільне медичне страхування, аналогічно обов'язковому медичному страхуванню, надає громадянам гарантії отримання медичної допомоги шляхом страхового фінансування. Однак ця мета досягається іншими засобами. Відмінності добровільного медичного страхування від обов'язкового полягають у наступному: